Struktur Vitamin D oder Calciferole sind eine Gruppe von chemisch verwandten Verbindungen, die zu Sterolen gehören. Von diesen ist das biologisch aktivste Ergocalciferol (D₂), Cholecalciferol (D₃) und Calcitriol (1,25 (OH)₂D₃).

Physikalische und chemische Eigenschaften. Vitamine D₂ und d₃ - weiße, ölige Kristalle, unlöslich in Wasser, jedoch gut löslich in Fetten und organischen Lösungsmitteln.

Quellen:

Ergocalciferol gelangt nur mit pflanzlicher Nahrung in den menschlichen Körper. Die Hauptquellen von Ergocalciferol sind Brot und Milch. In Pflanzen wird Ergocalciferol durch die Einwirkung von UV-Strahlen aus Ergosterol gebildet.

Cholecalciferol wird in der menschlichen Haut durch UV - Strahlen von 7 - Dehydrocholesterol (Provitamin D₃) und stammt aus Lebensmitteln tierischen Ursprungs. Vor allem in Butter, Dottereier, Fischöl.

Cholecalciferol und Ergocalciferol sind in vielen Vitaminpräparaten enthalten. Sie werden auch Nahrungsmitteln zugesetzt, insbesondere Milch und Getreide.

Aktivierung Die hormonell aktive Form von Vitamin D ist Calcitriol. Calcitriol wird im menschlichen Körper aus Cholecalciferol und Ergocalciferol gebildet.

1. Cholecalciferol wird in Kombination mit einem Vitamin-D-Bindungsprotein durch Blut von der Epidermis der Haut oder vom Darm zur Leber transportiert (Vitamin-D-Bindungsprotein trägt auch andere Arten von Vitamin D).
2. In der Leber wird Cholecalciferol unter der Wirkung von 25-Hydroxylase in Calcidiol umgewandelt.
3. Calcidiol wird vom Vitamin-D-Bindungsprotein von der Leber zu den Zellen der proximalen gewundenen Tubuli der Nieren transportiert, wobei unter Mitochondrien 1α-Hydroxylase in Calcitriol oder unter Mitochondrien 24α-Hydroxylase in eine hormoninaktive Form überführt wird - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-Dihydroxyvitamin D₃). Die Calcitriolsynthese durch Aktivierung der 1α-Hydroxylase stimuliert das Parath-Hormon.

Die hormonelle Aktivität von Calcitriol ist 10–100 mal höher als bei Calcidiol.

1. Das im Darm absorbierte Ergocalciferol wird durch ein Vitamin-D-Bindungsprotein in die Leber übertragen.
2. In der Leber wird Ergocalciferol durch die Wirkung von 25-Hydroxylase in Calcidiol umgewandelt.
3. Calcidiol wird von einem Vitamin D-bindenden Protein von der Leber in die Nieren transportiert, wo es unter Beteiligung von 1α-Hydroxylase in Calcitriol umgewandelt wird.

Der tägliche Bedarf für Kinder beträgt 12-25 mcg (500-1000 ME), für Erwachsene ist der Bedarf viel geringer.

Biologische Rolle

Calciferole haben eine hormonelle Funktion im Körper. Rezeptoren für Cholecalciferol, Calcitriol und 24,25-Dihydroxyvitamin D₃ gefunden im Dünndarm, in den Knochen, in den Nieren, im Pankreas, im Skelettmuskel, im glatten Gefäßmuskel, im Knochenmark und in den Lymphozyten.

Calcitriol wirkt auf den Dünndarm, die Nieren und die Knochen. Er:

1. induziert in den Darmzellen die Synthese von Ca 2+ -Transferproteinen, die die Absorption von Ca 2+, Mg 2+ und Phosphaten sicherstellen;

2. in den distalen Tubuli der Nieren stimuliert die Reabsorption von Ca 2+, Mg 2+ und Phosphaten;

3. mit einem geringen Ca 2+ -Niveau erhöht es die Anzahl und Aktivität der Osteoklasten, wodurch die Osteolyse stimuliert wird;

4. hemmt die Parathamhormonsekretion.

5. mit einem niedrigen Parathyroidhormon und normal, stimuliert die Osteogenese.

Infolgedessen erhöht Calcitriol die Konzentration von Ca 2+, Mg 2+ und Phosphaten im Blutplasma.

24,25-Dihydroxyvitamin D₃ am Knochenumbau beteiligt. Seine Bildung ist der Hauptkatabolismus von Vitamin D, da es in wasserlösliche Calcitroinsäure umgewandelt wird, die im Urin ausgeschieden wird.

Tauschverletzung

Hypovitaminose D. Calcitriol-Mangel stört die Bildung von amorphem Calciumphosphat und Hydroxylapatit-Kristallen im Knochengewebe, was bei Erwachsenen zur Bildung von Rachitis und bei Erwachsenen zu Osteomalazie führt.

Bei Rachitis werden die Schädelknochen verformt, "Perlen" erscheinen an den Rippen, die Brust mit dem Brustbein ragt nach vorne, die Röhrenknochen (X- oder O-förmige Beine) und die Gelenke der Arme und Beine sind deformiert, das Zahnen tritt auf, der Bauch wächst und wölbt sich. Die motorische Entwicklung verzögert sich.

Hypervitaminose D. Tritt bei übermäßiger Einnahme von Vitamin D auf₃ (wenn Sie reines Calciferol einnehmen). Gleichzeitig kann der Cholecalciferol-Spiegel im Serum 5–10 Mal höher als normal sein, und der Calcitriol-Spiegel ist normalerweise normal oder leicht erhöht.

Akute Hypervitaminose D kann während der Schocktherapie von Rachitis und bei der Behandlung bestimmter Dermatosen auftreten, wenn die Dosen von Vitamin D 1000000 ME übersteigen. Gleichzeitig haben Kinder Appetitlosigkeit, anhaltendes Erbrechen, Durst, Polyurie, Verstopfung und Durchfall. Es gibt eine starke Abmagerung, Wachstumsstopp, Blutdruckanstieg. Die kurze Erregungsphase wird durch Depression und Stupor ersetzt. Das Atmen ist schwierig, der Puls ist langsam, manchmal gibt es Krämpfe. Mit dem Urin wird eine große Menge Kalzium und Phosphor ausgeschieden. Die Nierenfunktion kann beeinträchtigt sein.

Bei Erwachsenen werden Schwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Verstopfung, Polyurie, Gewichtsverlust, Kopfschmerzen im Nacken, arterieller Hypertonie, starke Schmerzen in Muskeln und Gelenken, Taubheitsgefühl und Handzittern, Hautblutungen, Anzeichen von Dehydratation beobachtet der Körper, erhöht den Kalziumgehalt im Blut und im Urin.

Die chronische Hypervitaminose D tritt bei langfristiger Einnahme von Vitamin D-Präparaten auf, gleichzeitig lagert sich Kalzium in Organen, Geweben (Lunge, Nieren, Herz) und in den Wänden von Blutgefäßen ab. Verkalkung wird manchmal in der Bindehaut, der Sklera und der Hornhaut festgestellt. Am schwerwiegendsten ist der Nierenschaden, mit dem Ergebnis einer Urämie. In den Knochen entwickelt sich eine generalisierte Osteoporose mit Kalziumablagerungen um die Gelenke. Knochen werden brüchig und brechen oft.

Aufgenommen am: 2016-07-27; Ansichten: 1901; BESTELLSCHRIFTARBEIT

http://poznayka.org/s50832t1.html

Vitamin D-Metaboliten (25-Hydroxycholecalciferol und 1,25 Dihydroxycholecalciferol)

Bestimmung der Konzentration von Zwischenprodukten des Vitamin-D-Stoffwechsels im Blut zur Diagnose und Überwachung der Behandlung eines Mangels oder eines Überschusses dieses Vitamins im Körper.

Wofür wird diese Analyse verwendet?

• Um das Gleichgewicht von Vitamin D im Körper zu beurteilen;
• zur Überwachung der Behandlung von Patienten mit Vitamin D-Präparaten.

Wann ist eine Studie geplant?

• Mit Symptomen eines Vitamin-D-Mangels bei Säuglingen (Rachitis) und Vitamin-D-Mangel bei Erwachsenen;
• bei der Beobachtung von Patienten, die Vitamin-D-Ergänzungen erhalten;
• mit Symptomen einer Vitamin-D-Vergiftung

Russische Synonyme

• 25-Hydroxyvitamin D, 25-Hydroxyvitamin D₃, Calciferol;
• 1,25-Dihydroxyvitamin D, 1,25-Dihydroxyvitamin D₃, Calcitriol.

Englische Synonyme

• 25-Hydroxyvitamin D, 25 (OH) D, Calcidiol;
• 1,25-Dihydroxyvitamin D, 1,25 (OH) 2D, Calcitriol.

Forschungsmethode

Hochleistungsflüssigkeitschromatographie.

Maßeinheiten

PG / ml (Pikogramm pro Milliliter), ng / ml (Nanogramm pro Milliliter).

Welches Biomaterial kann für die Forschung verwendet werden?

Wie bereite ich mich auf die Studie vor?

• Einen Tag vor der Studie von der Diät mit Alkohol ausschließen.
• Essen Sie 8 Stunden vor der Studie nicht. Sie können sauberes Wasser ohne Kohlensäure trinken.
• Beseitigen Sie körperlichen und emotionalen Stress 30 Minuten vor der Studie.
• Rauchen Sie 3 Stunden vor dem Studium nicht.

Allgemeine Informationen zur Studie

Vitamin D ist eines der fettlöslichen Vitamine, die notwendig sind, um das Gleichgewicht von Kalzium und Phosphor im Körper aufrecht zu erhalten. Es spielt eine führende Rolle bei der Bildung und Mineralisierung von Knochengewebe sowie beim Erhalt des Muskeltonus. Vitamin D wird in der Haut zu 90% aus 7-Dihydrocholesterol unter dem Einfluss von ultravioletten Strahlen (endogenes Vitamin D) gebildet, und nur ein kleiner Teil davon stammt aus der Nahrung. Sie sind reich an Eigelb und fettem Fisch sowie angereicherten Lebensmitteln, die künstlich eingespritztes Vitamin D (Joghurt, Milch, Orangensaft usw.) enthalten.

Vitamin D ist ein Provitamin. Es besitzt die Fähigkeit, verschiedene physiologische Wirkungen nur nach einigen biochemischen Umwandlungen auszuüben, die in der Leber und in den Nieren nacheinander auftreten. Seine Stoffwechselprodukte sind 25-Hydroxyvitamin D (Calciferol) und 1,25-Dihydroxyvitamin D (Calcitriol). Die aktive Verbindung ist Calcitriol, d. H. Vitamin D.

Sowohl ein Überschuss als auch ein Mangel an Vitamin D beeinträchtigen viele Systeme und Organe. Das bekannteste Beispiel für einen Vitamin-D-Mangel im Säuglingsalter sind Rachitis, die heute selten beobachtet werden. In letzter Zeit wurde dem Vitamin-D-Mangel bei Erwachsenen mehr Aufmerksamkeit gewidmet, der durch einen asymptomatischen Verlauf oder ein unspezifisches klinisches Bild von Beschwerden im unteren Rückenbereich, Beckenknochen oder unteren Gliedmaßen, weit verbreiteten Muskelschmerzen und -schwäche gekennzeichnet ist. Ein subklinischer Vitamin-D-Mangel betrifft 50 bis 66% der Menschen weltweit. In der Gruppe der über 70-jährigen Frauen sind es 90%. Interessante Daten wurden über die Rolle des Vitamin-D-Mangels bei der Entwicklung von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems erhalten. So ist seine niedrige Konzentration mit hohem Blutdruck, Plasmaglukose und Body-Mass-Index verbunden. Das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen in der Gruppe der hypertensiven Patienten mit einem 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel von weniger als 15 ng / ml ist im Vergleich zu Patienten mit normalem Vitamin D um 62% höher. Niedrige 25-Hydroxyvitamin-D-Spiegel bei schwangeren Frauen sind mit einem erhöhten Diabetesrisiko verbunden Schwangere, Präeklampsie, intrauterine Wachstumsretardierung und bakterielle Vaginose. Es wird auch angenommen, dass ein Vitamin-D-Mangel eine Rolle bei der Pathogenese von Depressionen und Darmkrebs spielt.

Um das Gleichgewicht von Vitamin D im Körper zu bestimmen, bestimmen Sie die Konzentration seiner Stoffwechselprodukte. Es sind etwa 50 Metaboliten dieses Vitamins bekannt, von denen zwei einen diagnostischen Wert haben. Der genaueste Indikator für den Vitamin-D-Gehalt ist 25-Hydroxycholecalciferol. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass 25 (OH) D im Vergleich zu Vitamin D (etwa 24 Stunden) und 1,25-Dihydroxyvitamin D (4 Stunden) durch eine ziemlich lange Halbwertzeit (etwa 3 Wochen) gekennzeichnet ist. Level 25 (OH) D spiegelt die Akkumulationsrate von sowohl endogenem als auch exogenem Vitamin D wider. Außerdem wird die Synthese von 25 (OH) D in der Leber hauptsächlich durch das Substrat, dh die inaktive Form von Vitamin D, reguliert und ist weniger anfällig für humorale Effekte. Zum Vergleich: Der 1,25-Dihydroxyvitamin-D-Spiegel wird signifikant durch das Parathyroidhormon beeinflusst und ist daher ein weniger zuverlässiger Indikator für die Vitamin-D-Menge im Körper. Bei einem Vitamin D-Mangel kann der Gehalt an 1,25 (OH) 2D daher erhöht, normal oder reduziert sein. Es ist zu beachten, dass in der Praxis bei der Untersuchung des Vitamin-D-Gehalts häufig beide Indikatoren ermittelt werden.

Die meisten Vitamin D-Metaboliten im Blut sind an Albumin (10–20%) oder Vitamin D-Bindungsprotein (80–90%) gebunden. Der Komplex aus Vitamin D und Transportprotein kann sich an spezifische Rezeptoren binden und in die Zelle gelangen, wo das freigesetzte Vitamin D aktive Eigenschaften zeigt. Nur ein kleiner Teil (0,02-0,05% von 25-Hydroxyvitamin D und 0,2-0,6% von 1,25-Dihydroxyvitamin D) von Vitamin-D-Metaboliten befindet sich in freiem Zustand im Blut. Die Konzentration an Nicht-Protein-Metaboliten von Vitamin D wird selbst bei Lebererkrankungen und verminderter Produktion von Vitamin D-bindendem Protein auf einem relativ stabilen Niveau gehalten und ist daher kein guter Indikator für die Dynamik von Vitamin D im Körper.

Es ist zu beachten, dass in Wirklichkeit sowohl 25 (OH) D als auch 1,25 (OH) 2D eine Mischung von Vitamin D-Metaboliten sind.₂ und d₃. In den meisten Fällen ist in der klinischen Praxis keine separate Bestimmung von 25 (OH) D2 und 25 (OH) D3 (sowie 1,25 (OH) 2D) erforderlich₂ und 1,25 (OH) 2D₃). Die Untersuchung der Konzentration von insgesamt 25 (OH) D und 1,25 (OH) 2D ermöglicht es Ihnen, alle notwendigen Informationen über den Gleichgewichtszustand von Vitamin D zu erhalten. Separate Bestimmung von Vitaminen D₂ und d₃ durchgeführt bei der Beurteilung der Dynamik von 25-Hydroxyvitamin D bei Patienten, die Vitamin D-Präparate erhielten₂. Es wird vermutet, dass Vitamin D₂ Weniger wirksam erhöht der Gehalt an 25-Hydroxyvitamin D im Blut als D₃. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass 25-Hydroxyvitamin D₂ gekennzeichnet durch weniger Wechselwirkung mit dem Vitamin D-bindenden Protein und wird daher schneller aus dem Blutstrom entfernt.

Um die vollständigsten Informationen über den Zustand des Patienten zu erhalten, wird die Analyse der Vitamin-D-Metaboliten durch die Bestimmung der Calcium- und Phosphorkonzentration sowie des Nebenschilddrüsenhormons und des Calcitonins ergänzt.

Wofür wird Forschung verwendet?

• Um das Gleichgewicht von Vitamin D im Körper zu beurteilen;
• zur Überwachung der Behandlung von Patienten mit Vitamin D-Präparaten.

Wann ist eine Studie geplant?

• Bei Symptomen eines Vitamin-D-Mangels bei Säuglingen - Rachitis (Muskelhypotonie, Osteomalazie der Brust, Gliedmaßen, Schädelknochen, übermäßige Osteogenese sowie Schwitzen und anhaltender roter Dermographismus);
• mit Symptomen eines Vitamin-D-Mangels bei Erwachsenen (diffuse Myalgie und Muskelschwäche, Schmerzen im Beckenknochen, Lendenwirbelsäule, in den unteren Gliedmaßen);
• bei der Beobachtung von Patienten, die Vitamin-D-Ergänzungen erhalten;
• mit Symptomen einer Vitamin-D-Vergiftung (Kopfschmerzen, metallischer Geschmack, Übelkeit, Erbrechen, akute Pankreatitis).

Was bedeuten die Ergebnisse?

• 1,25 Dihydroxycholecalciferol: 16 - 65 pg / ml.
• 25-Hydroxycholecalciferol: 14 bis 60 ng / ml.

Die Gründe für die Erhöhung des Gehalts an 25-Hydroxycholecalciferol:

Ursachen einer 25-Hydroxycholecalciferol-Abnahme:

• Vitamin D-Mangel;
• Verwendung von Phenytoin.

Gründe für den Anstieg von 1,25-Dihydroxycholecalciferol:

• Hypervitaminose D;
• Vitamin D-Mangel;
• Hyperparathyreoidismus;
• Sarkoidose;
• einige Lymphome;
• Vitamin D-resistente Rachitis, Typ 2;
• Nahrungsmittelmangel an Phosphor und Kalzium.

Gründe für die Senkung von 1,25-Dihydroxycholecalciferol:

• chronisches Nierenversagen;
• Vitamin D-resistente Rachitis, Typ 1;
• verschiedene Formen von hypophosphatemischen Rachitis;
• Fanconi-Syndrom

Was kann das Ergebnis beeinflussen?

• Zeit, die seit der Einwirkung von Sonnenlicht oder der Verwendung von an Vitamin D reichen Medikamenten oder Lebensmitteln vergangen ist (für 1,25-Dihydroxycholecalciferol).

Wichtige Hinweise

• Das Ergebnis der Studie sollte unter Berücksichtigung zusätzlicher klinischer, Labor- und Instrumentendaten bewertet werden.

Auch empfohlen

Wer macht das Studium?

Kinderarzt, Neurologe, Hausarzt.

Literatur

• Zerwekh JE. Blutbiomarker mit Vitamin-D-Status. Am J Clin Nutr. 2008 Apr; 87 (4): 1087S-91S.
• Aghajafari F, Nagulesapillai T, Ronksley PE, Tough SC, O'Beirne M, Rabi DM. Zusammenhang zwischen mütterlichem Serum und Neugeborenen: systematische Überprüfung und Metaanalyse von Beobachtungsstudien. BMJ. 2013 26. März: 346: 1169.
• Bordelon P, Ghetu MV, Langan RC. Erkennung und Behandlung von Vitamin-D-Mangel. Bin Fam Arzt. 15. Oktober 2009; 80 (8): 841-6.
• Chernecky C.C. Labortests und Diagnoseverfahren. Chernecky, V.J. Berger; 5. ed. - Saunder Elsevier, 2008.

http://helix.ru/kb/item/06-240

1 25 oh 2d3

Regulation des Calcium- und Phosphorstoffwechsels

Die wichtigsten Regulatoren des Calcium- und Phosphorstoffwechsels sind PTH, Vitamin D und Calcitonin. Die Ziele dieser Hormone sind Knochengewebe, Nieren und Dünndarm. Andere Faktoren sind auch an der Regulation des Calcium- und Phosphorstoffwechsels beteiligt: ​​PTH-ähnliche Peptide, Cytokine (Interleukine-1, -2, -6; transformierende Wachstumsfaktoren alpha und beta; Tumornekrosefaktoren alpha und beta), Thrombozytenwachstumsfaktor, IGF-I, IGF-II sowie IGF-bindende Proteine.

A. Synthese und Struktur PTH wird in den Nebenschilddrüsen in Form seines Vorläufers präproTG mit 115 Aminosäuren synthetisiert. Während der Verarbeitung wird preproTG zu proPTH (90 Aminosäuren) und dann zu reifem sekretiertem PTH. Reifes PTH enthält 84 Aminosäuren (PTH_1—84 ). In der Leber, Nieren, Knochen und den Nebenschilddrüsen PTH_1—84 metabolisiert, um C-terminale, N-terminale und mittlere Fragmente zu bilden. PTH hat hormonelle Aktivität._1—84 und N-terminales Fragment (enthaltend mindestens die ersten 26 Aminosäuren). Dieser Teil des PTH-Moleküls ist für die Bindung an Rezeptoren auf Zielzellen verantwortlich. Die Rolle des C-terminalen Fragments ist nicht genau festgelegt. Berücksichtigen Sie bei der Bestimmung des PTH-Gehalts im Serum Folgendes:

1. PTH_1—84 in Zielzellen metabolisiert und verschwindet daher schneller aus dem Serum als das C-terminale Fragment.

2. N-terminales PTH-Fragment in freier Form wird im Serum nicht nachgewiesen.

3. Das C-terminale Fragment wird in den Glomeruli gefiltert und im Epithel der proximalen Tubuli zerstört, daher steigt der Serumspiegel bei Nierenversagen an.

4. PTH_1—84 in den Nierenglomeruli nicht gefiltert, so ist seine Definition bei Nierenversagen besonders aufschlussreich.

Bisher wurden Antikörper gegen das C-terminale PTH-Fragment verwendet, um den PTH-Gehalt im Serum durch das RIA-Verfahren zu bestimmen. Gleichzeitig wurden häufig falsch positive Ergebnisse erzielt: ein hoher Anteil des C-terminalen Fragments maskierte den PTH-Mangel_1—84. Kürzlich wurde ein doppeltes immunoradiometrisches Verfahren verwendet, mit dem die Konzentration von PTH genau gemessen werden kann_1—84 (siehe Kap. 1, S. II.B.1.b).

B. Regulierung der Sekretion. Die Geschwindigkeit der PTH-Sekretion hängt hauptsächlich von der Konzentration von Ca 2+ (freies oder ionisiertes Calcium) im Serum ab. In den Zellen der Nebenschilddrüsen befinden sich Ca 2+ -Rezeptoren, die mit G-Proteinen assoziiert sind. Selbst eine geringfügige Abnahme der Calciumkonzentration stimuliert schnell die PTH-Sekretion. Auch Veränderungen der Magnesiumkonzentration im Blut und Änderungen der Magnesiumspeicher im Gewebe beeinflussen die Sekretion: Eine Erhöhung der Mg 2+ -Konzentration hemmt die PTH-Sekretion. PTH-Gentranskription und präproTHL-Synthese werden durch 1,25 (OH) kontrolliert₂D₃.

B. Physiologische Rolle. Die Hauptfunktion von PTH besteht darin, eine konstante Kalziumkonzentration im Blut aufrechtzuerhalten. PTH stimuliert die Knochenresorption und erhöht dadurch den Calciumfluss in das Blut. PTH reduziert die Kalziumausscheidung in den Nieren und erhöht die Kalziumabsorption im Dünndarm.

1. Wirkung von PTH auf Knochengewebe. PTH ist einer der Hauptregulatoren für den Knochenumbau. PTH-Rezeptoren sind auf Osteoblasten und Osteozyten vorhanden, nicht jedoch auf Osteoklasten. Mit zunehmendem PTH-Spiegel tritt jedoch eine Aktivierung der Osteoklasten auf und die Knochenresorption nimmt zu. Diese Wirkung von PTH wird durch Osteoblasten vermittelt: Unter dem Einfluss von PTH beginnen sie intensiv, IGF-I und Cytokine (z. B. Interleukin-1 und Granulozyten-Makrophagen-Kolonie stimulierender Faktor) zu sezernieren. Diese Substanzen wiederum aktivieren Osteoklasten. Ein Anstieg der Serumcalciumkonzentration wird bereits 30–60 Minuten nach der Erhöhung der PTH-Sekretion beobachtet. Bei einem ständig erhöhten PTH-Spiegel (mit Hyperparathyreoidismus) überwiegt die Knochenresorption über seine Bildung, was zu Osteopenien führt. Es wird angenommen, dass die erhöhte Resorption von Knochengewebe bei Hyperparathyreoidismus nicht nur durch die Sekretion von Wachstumsfaktoren und Cytokinen verursacht wird, sondern auch durch die beschleunigte Proliferation von Osteoklasten-Vorläuferzellen (diese Zellen tragen PTH-Rezeptoren). PTH stimuliert die Produktion von Komponenten der organischen Matrix durch Osteoblasten. Daher zeigt sich bei kurzzeitiger periodischer Verabreichung von PTH (über mehrere Tage) seine anabole Wirkung: Die Bildung von Knochengewebe dominiert gegenüber der Resorption.

2. Auswirkungen von PTH auf die Nieren. PTH stimuliert die Kalziumreabsorption in den distal gewundenen Tubuli und verringert dadurch die Kalziumausscheidung im Urin. PTH hemmt die Reabsorption von Röhrenphosphat und reguliert den Transport von Bicarbonat und Magnesium in den Röhrchen. Darüber hinaus stimuliert PTH die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ von 25 (OH) D₃ im proximalen gewundenen Tubulus. 1,25 (OH)₂D₃ verbessert die Kalziumaufnahme im Dünndarm.

3. Auswirkungen von PTH auf andere Organe. PTH-Rezeptoren finden sich nicht nur in Knochengewebe und Nieren, sondern auch in vielen anderen Geweben und Organen. Dies muss bei der Bewertung der Auswirkungen von PTH berücksichtigt werden.

Unter diesem Namen kombinieren Sie mehrere fettlösliche Substanzen, darunter - 1.25 (OH)₂D₃, Cholecalciferol und Ergocalciferol. 1,25 (OH)₂D₃ (1,25-Dihydroxyvitamin D₃, Calcitriol) wird aus Cholecalciferol (Vitamin D₃) oder Ergocalciferol (Vitamin D₂). Cholecalciferol wird im menschlichen Körper synthetisiert und dringt mit der Nahrung ein, während Ergocalciferol nur mit der Nahrung zugeführt wird.

1. Die Vorstufe von Cholecalciferol ist Previtamin D₃ - synthetisiert in der Epidermis aus Provitamin D₃ (7-Dehydrocholesterol) unter Einwirkung von ultravioletter Strahlung. Previtamin D₃ wird durch thermische Isomerisierung (bei Körpertemperatur) zu Cholecalciferol. In der Epidermis bindet Cholecalciferol an das Vitamin-D-Bindungsprotein und gelangt als solches in den Blutkreislauf und wird in die Leber transferiert. Vitamin D-Bindungsprotein transportiert andere Cholecalciferol- und Ergocalciferol-Derivate, einschließlich 1,25 (OH)₂D₃. Cholecalciferol kommt in vielen Lebensmitteln vor. Es ist besonders reich an Fischöl, Leber von Säugetieren, Vögeln und Fischen sowie im Eigelb.

2. Ergocalciferol wird in Pflanzenzellen aus Ergosterol gebildet. Die Hauptquellen von Ergocalciferol sind Brot und Milch. Das im Darm absorbierte Ergocalciferol wird durch ein Vitamin-D-Bindungsprotein in die Leber übertragen.

3. Cholecalciferol und Ergocalciferol sind in vielen Vitaminpräparaten enthalten. Sie werden auch Nahrungsmitteln zugesetzt, insbesondere Milch und Getreide.

4. Zu diagnostischen Zwecken wird in der Regel der Gesamtgehalt an Cholecalciferol und Ergocalciferol und ihren Derivaten im Serum bestimmt, die Konzentrationen der einzelnen Substanzen können jedoch separat gemessen werden. Die Gesamtkonzentration von Cholecalciferol und Ergocalciferol im Serum beträgt üblicherweise 1-2 ng / ml.

B. 25 (OH) D₃. In der Leber werden Cholecalciferol und Ergocalciferol zu 25 (OH) D umgewandelt₃ (25-Hydroxyvitamin D₃, Calcidiol) durch 25-Hydroxylierung. 25 (OH) D₃ - Es ist der wichtigste zirkulierende Metabolit von Cholecalciferol und Ergocalciferol. Daher ist die Konzentration von 25 (OH) D₃ Sie können den Inhalt aller Formen von Vitamin D im Körper beurteilen. Normale Konzentration von 25 (OH) D₃ im Serum bildet 15 - 60 ng / ml. Es ist zu beachten, dass der Gehalt von 25 (OH) D₃ Maximum im Sommer und Minimum im Winter und im Frühjahr. Hormonelle Aktivität 25 (OH) D₃ 10-100 mal niedriger als die Aktivität von 1,25 (OH)₂D₃.

V. 1,25 (OH)₂D₃. In der Leber gebildet 25 (OH) D₃ In Kombination mit Vitamin D-bindendem Protein gelangt es in das Blut und wird in die Nieren transferiert. In den Zellen der proximalen gewundenen Tubuli 25 (OH) D₃ 1- oder 24-Hydroxylierung unterzogen. Das Ergebnis ist eine hormonell aktive Form von Vitamin D - 1,25 (OH).₂D₃ (Calcitriol) oder hormonell inaktive Form - 24.25 (OH)₂D₃ (24,25-Dihydroxyvitamin D₃). Beide Reaktionen werden durch das mitochondriale Enzym 1alpha-Hydroxylase katalysiert.

1. Regulierung der Synthese Die Bildungsrate von 1,25 (OH)₂D₃ hängt von der Menge und Zusammensetzung der Nahrung und von der Serumkonzentration von Kalzium, Phosphat, PTH und möglicherweise anderen Hormonen ab - Calcitonin, Östrogen, Wachstumshormon, Insulin. PTH stimuliert direkt die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃, Aktivierung von 1alpha-Hydroxylase. Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ steigt mit einer Abnahme der intra- und extrazellulären Konzentrationen von Calcium und Phosphor. Änderungen in der Konzentration von Calcium und Phosphor beeinflussen die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ indirekt über PTH: bei Hypokalzämie und Hypophosphatämie wird die PTH-Sekretion erhöht, bei Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie - wird unterdrückt.

2. Physiologische Rolle. Wie PTH 1,25 (OH)₂D₃ reguliert den Knochenumbau. 1,25 (OH)₂D₃ - Es ist der Hauptstimulator der Kalziumabsorption im Darm. Aufgrund der Wirkung von 1,25 (OH)₂D₃ Die Konzentration von Ca 2+ in der extrazellulären Flüssigkeit wird auf dem Niveau gehalten, das für die Mineralisierung der organischen Knochenmatrix erforderlich ist. Mit einem Defizit von 1,25 (OH)₂D₃ Die Bildung von amorphem Calciumphosphat und Hydroxylapatitkristallen in der organischen Matrix wird gestört, was zu Rachitis oder Osteomalazie führt. Kürzlich wurde festgestellt, dass 1,25 (OH)₂D₃ erhöht die Knochenresorption. Experimente an Zellkulturen der Nebenschilddrüsen zeigten, dass 1,25 (OH)₂D₃ hemmt die PTH-Sekretion.

3. Die Rolle von 24.25 (OH)₂D₃ endlich nicht geklärt. Es wird angenommen, dass die Bildung von 24.25 (OH)₂D₃ - Dies ist der Hauptweg des Katabolismus und der Ausscheidung von Vitamin D-Derivaten, seit 24.25 (OH).₂D₃ verwandelt sich in wasserlösliche Calcitroinsäure. Es ist auch wahrscheinlich, dass unter Verletzung der Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ (d.h. unter Verletzung der 1-Hydroxylierung) gibt es einen "Wechsel" des Metabolismus 25 (OH) D₃ : wird überwiegend in 24.25 (OH)₂D₃, nicht 1,25 (OH)₂D₃. Darüber hinaus wird gezeigt, dass 24.25 (OH)₂D₃ am Knochenumbau beteiligt.

G. Rezeptoren 1,25 (OH)₂D₃, 25 (OH) D₃ und 24,25 (OH)₂D₃ Nicht nur im Dünndarm und in den Knochen, sondern auch in den Nieren, im Pankreas, in der Skelettmuskulatur, in der glatten Gefäßmuskulatur, in den Knochenmarkszellen, in den Lymphozyten. Offenbar ist die Rolle von Vitamin-D-Metaboliten nicht auf die Regulierung des Calciumspiegels in der extrazellulären Flüssigkeit beschränkt.

A. Synthese und Sekretion Dieses Peptid, bestehend aus 32 Aminosäuren, wird in parafollikulären C-Zellen der Schilddrüse synthetisiert. Die Calcitoninsekretion steigt mit zunehmender Calciumkonzentration im Blut und wird durch gastroenteropankreatische Hormone, insbesondere Gastrin, reguliert.

1. Calcitonin ist ein PTH-Antagonist. Calcitonin hemmt die Knochenresorption und reduziert die Aktivität von Osteoklasten. Darüber hinaus stimuliert Calcitonin die Osteoblasten und trägt so zur Bildung von Knochengewebe bei.

2. Calcitonin unterdrückt die tubuläre Reabsorption von Kalzium in den Nieren und erhöht dadurch seine Ausscheidung.

3. Calcitonin hemmt die Calciumaufnahme im Dünndarm. Diese Eigenschaft des Calcitonins wird zur Behandlung schwerer Hyperkalzämie und hyperkalzämischer Krisen verwendet.

4. Die Calcitonin-Sekretionsrate bei Frauen hängt stark vom Östrogenspiegel ab. Wenn der Östrogenmangel aufgrund von Menopause oder Ovarialerkrankungen fehlt, wird die Calcitoninsekretion reduziert, was zu einer beschleunigten Knochenresorption beiträgt und zu Osteoporose führt.

B. Diagnosewert. Der Calcitoninspiegel steigt bei medullärem Schilddrüsenkrebs dramatisch an. Um die Rate des Tumorwachstums und der Metastasierung zu bestimmen, werden die Basal- und Pentagastrin- und Calcium-stimulierten Calcitoninspiegel bestimmt. Der Calcitoninspiegel steigt mit Krebs der Lunge, des Dickdarms, der Brust, der Bauchspeicheldrüse und des Magens an. Nierenversagen oder gastrointestinale Blutungen können auch von erhöhten Calcitoninwerten begleitet werden.

Iv. PTH-ähnliche Peptide

A. Struktur Diese Peptide enthalten im Gegensatz zu PTH mindestens 130 Aminosäuren. Durch alternatives Spleißen werden verschiedene PTH-ähnliche Peptide gebildet. Ihre N-terminalen Fragmente (erste 30 Aminosäuren) sind identisch mit dem N-terminalen PTH-Fragment. Das für PTH-ähnliche Peptide kodierende Gen befindet sich auf dem 12. Chromosom, während das PTH-Gen auf dem 11. Chromosom liegt. Es wird angenommen, dass diese Gene einen gemeinsamen Ursprung haben. Die Ähnlichkeit der hormonellen Aktivität von PTH und PTH-ähnlichen Peptiden wird durch die Identität ihrer N-terminalen Fragmente erklärt. Die Unterschiede bei PTH- und PTH-artigen Peptiden sind offensichtlich auf die Größe der C-terminalen Fragmente zurückzuführen: Bei PTH-artigen Peptiden sind sie signifikant größer als die von PTH. Es wurde kein spezifischer PTH-Rezeptor für α-ähnliche Peptide gefunden; Sie binden an PTH-Rezeptoren.

1. Die Rolle von PTH-ähnlichen Peptiden im Mineralstoffwechsel ist nicht vollständig verstanden. Da PTH-ähnliche Peptide in großen Mengen in der Muttermilch vorkommen, wird davon ausgegangen, dass sie am Stoffwechsel von Kalzium und Phosphor in den Brustdrüsen beteiligt sind.

2. PTH-ähnliche Peptide regulieren den Mineralstoffwechsel in der Plazenta und im Fötus. Kürzlich wurde gezeigt, dass der PTH-artige Peptidspiegel im Serum beim Williams-Syndrom (idiopathische Hyperkalzämie des Neugeborenen) signifikant erhöht ist. Es wird angenommen, dass PTH-ähnliche Peptide an der Pathogenese dieses Syndroms beteiligt sind.

3. PTH-ähnliche Peptide werden in vielen Geweben gefunden. Die hohe Konzentration von PTH-ähnlichen Peptiden in verschiedenen glatten Muskelzellen zeigt ihre Beteiligung an der Regulierung der Muskelkontraktion an.

4. PTH-ähnliche Peptide werden bei 60-80% der Patienten mit paraneoplastischer Hyperkalzämie im Serum nachgewiesen (siehe Kapitel 24, Punkt IX.G).

A. Die Ursachen von Hyperkalzämie sind vielfältig (siehe Tabelle 24.1), aber eine sorgfältig gesammelte Anamnese und einige einfache Labortests können die Liste der möglichen Ursachen erheblich reduzieren. Am häufigsten wird Hyperkalzämie durch Hyperparathyreose, bösartige Tumoren, Granulomatose und Medikamente verursacht. Es ist sinnvoll, die Ursachen der Hyperkalzämie nach den Mechanismen ihrer Pathogenese zu klassifizieren:

1. Erhöhte Auslaugung von Kalzium aus Knochengewebe.

2. Erhöhte Aufnahme von Kalzium im Darm.

3. Reduzierte Calciumausscheidung in den Nieren.

4. Reduzierte Kalziumaufnahme durch Knochengewebe.

5. Eine Kombination der aufgeführten Gründe.

In einigen Fällen kann die Ursache für eine Hyperkalzämie nicht ermittelt werden.

B. Klinische Manifestationen einer Hyperkalzämie hängen von der Ursache, dem Schweregrad, der Dauer und der Entwicklungsgeschwindigkeit sowie vom Alter des Patienten und den damit verbundenen Erkrankungen ab. Junge Menschen tolerieren leicht eine signifikante Hyperkalzämie, wenn sie sich allmählich entwickelt, und es ist sehr schwer, leichte oder mäßige Hyperkalzämie zu tolerieren, wenn sie akut auftritt. Ältere Menschen reagieren sogar auf leichte Hyperkalzämie. Das klinische Bild der Hyperkalzämie wird durch Läsionen des zentralen Nervensystems, des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren und des Gastrointestinaltrakts bestimmt.

1. ZNS: Schwäche, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen; Verstöße gegen den allgemeinen Zustand der Lethargie, Depressionen und Stupor gegenüber Stupor und Koma. Die kognitiven Funktionen können insbesondere bei älteren Patienten beeinträchtigt sein. Wenn der Gesamtcalciumspiegel im Serum> 3,5-3,75 mmol / l ist, wird häufig eine Aufregung bis hin zur Psychose festgestellt.

2. Herz-Kreislauf-System: arterieller Hypertonie, Arrhythmien, Verkürzung des QT-Intervalls, Überempfindlichkeit gegen Herzglykoside. Mit einer Abnahme der BCC kann sich eine Hypotonie entwickeln.

3. Nieren: Abnahme der GFR und Konzentrationsfähigkeit, Polyurie, Durst, Nephrocalcinose und Urolithiasis. Je nach Ursache der Hyperkalzämie kann die Calciumausscheidung von gering bis deutlich erhöht sein.

4. Gastrointestinaltrakt: Magengeschwür, gastroösophagealen Reflux, akute Pankreatitis, Verstopfung.

Vi. Primärer Hyperparathyreoidismus. Dies ist die häufigste Ursache von Hyperkalzämie. Die Prävalenz des primären Hyperparathyreoidismus beträgt 0,05-0,1%; Bei Frauen tritt sie 4-mal häufiger auf als bei Männern. Die Spitzeninzidenz beträgt 60-70 Jahre.

1. Ein oder mehrere Parathyroidadenome werden bei 80-85% der Patienten gefunden.

2. Bei 15-20% der Patienten tritt Hyperplasie der Nebenschilddrüsen auf.

3. Nebenschilddrüsenkrebs tritt in weniger als 1% der Fälle auf.

Hyperparathyreoidismus aufgrund von Hyperplasie oder Neoplasien der Nebenschilddrüsen kann sowohl sporadisch als auch familiär sein (mit autosomal dominanter Vererbung). Der erbliche primäre Hyperparathyreoidismus ist eine der Komponenten des MEN-Syndroms. Es ist bei 90% der Patienten mit Typ I IH und bei 50% der Patienten mit Typ I IIA vorhanden (siehe Kapitel 45, Abschnitt II). In beiden Fällen wird der Hyperparathyreoidismus gewöhnlich durch Hyperplasie aller Nebenschilddrüsen verursacht, selten durch Adenome. Hyperparathyreoidismus ist in der Regel die erste Manifestation von IH Typ I.

B. Pathogenese. Beim primären Hyperparathyreoidismus ist der Mechanismus zur Unterdrückung der PTH-Sekretion als Reaktion auf Hyperkalzämie beeinträchtigt. Die Empfindlichkeitsschwelle von Hyperplastik- oder Tumorzellen gegenüber Calcium ist im Vergleich zur Norm signifikant erhöht oder fehlt vollständig. Als Ergebnis sekretieren diese Zellen überschüssige Mengen an PTH. Überschüssiges PTH beschleunigt die Knochenresorption und erhöht die Auslaugung von Kalzium aus den Knochen, was zu einer Hyperkalzämie führt. Unter dem Einfluss von überschüssigem PTH wird die Schwelle für die Phosphatreabsorption in den Nieren verringert; Infolgedessen treten Phosphaturien und Hypophosphatämie auf. Die tubuläre Reabsorption von Kalzium wird verstärkt, diese Wirkung von PTH wird jedoch durch erhöhte glomeruläre Filtration von Kalzium aufgrund von Hyperkalzämie ausgeglichen. Daher steigt die Kalziumausscheidung im Urin. Überschüssiges PTH und Hypophosphatämie stimulieren die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ in den Nierentubuli. Beeinflusst von 1,25 (OH)₂D₃ erhöht die Kalziumaufnahme im Darm, was die Hyperkalzämie weiter erhöht. Hyperkalzurie und erhöhte Kalziumaufnahme im Darm werden bei 40 bzw. 60% der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus beobachtet.

2. In etwa 50% der Fälle ist die Erkrankung asymptomatisch und nur bei versehentlich erkannter Hyperkalzämie kann ein Hyperparathyreoidismus vermutet werden. Bei den meisten Patienten mit Hyperkalzämie werden klinische Anzeichen eines primären Hyperparathyreoidismus festgestellt. Bei jungen Patienten stimmt das klinische Bild normalerweise nicht mit dem Schweregrad der Hyperkalzämie überein.

3. Schwere Knochenläsionen (fibrocystic osteitis, Ersatz des hämatopoetischen Gewebes des Knochenmarks durch Bindegewebe) Vor 20–40 Jahren wurden bei 10–25% der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus gefunden und als pathognomonisches Symptom dieser Krankheit angesehen. In letzter Zeit sind diese Läsionen viel seltener, normalerweise bei Patienten mit Niereninsuffizienz.

4. Zur Bestätigung der Diagnose wird eine Knochenbiopsie angezeigt. Unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung haben die meisten Patienten charakteristische histologische Anzeichen für einen primären Hyperparathyreoidismus: Ausdünnung der kompakten Substanz der Röhrenknochen, Zysten und sogenannten braunen Tumoren (Knochenherde des Knochengewebes mit faserigem Gewebe mit einer großen Anzahl von mit Hämosiderin beladenen Osteoklasten und Makrophagen). Etwa ein Drittel der Patienten hat eine Osteopenie.

5. Bei der Knochendichtemessung zeigte sich eine signifikante Abnahme der Knochendichte.

6. Bei primärem Hyperparathyreoidismus ist das Risiko für Frakturen des Unterarms, des Femur und der Wirbelsäule erhöht.

7. Erhöhte alkalische Phosphatase-Aktivität und Serum-Osteocalcin-Spiegel deuten auf eine beschleunigte Umstrukturierung und einen gestörten Knochenstoffwechsel hin.

8. Urolithiasis mit Bildung von Calciumsteinen oder Nephrocalcinose tritt bei 40-50% der Patienten mit klinischen Anzeichen eines primären Hyperparathyreoidismus auf. Gleichzeitig leiden weniger als 5% der Patienten mit Calcium-Nierensteinen an primärem Hyperparathyreoidismus. Urolithiasis betrifft häufig junge Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus; Die maximale Inzidenz tritt in 20 bis 40 Jahren auf. Nehmen Sie an, dass dies auf einen höheren Wert von 1,25 (OH) zurückzuführen ist.₂D₃ in einem jungen Alter. In der Tat besteht bei jungen Patienten eine eindeutige Übereinstimmung zwischen dem Grad der Hypercalciurie, dem Niveau von 1,25 (OH).₂D₃ und die Bildung von Nierensteinen.

9. Arterielle Hypertonie wird bei 30-50% der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus beobachtet. Es ist bekannt, dass eine akute Hyperkalzämie bei gesunden Menschen mit einem Blutdruckanstieg einhergeht. Die Mechanismen der Entwicklung der arteriellen Hypertonie beim primären Hyperparathyreoidismus sind nicht geklärt.

1. Bei den meisten Patienten tritt Hyperkalzämie auf. Wenn bei Verdacht auf Hyperparathyreoidismus der Gesamtcalciumspiegel die Norm nur geringfügig übersteigt oder sporadisch ansteigt, sollte die Konzentration an freiem Calcium bestimmt werden. Bei einigen Patienten mit erhöhten PTH-Konzentrationen ist die Konzentration an freiem Kalzium im Serum normal. Dieser Zustand wird als normokalzämischer Hyperparathyreoidismus bezeichnet. Ursachen des normokalzämischen Hyperparathyreoidismus:

a Nierenversagen (gestörte tubuläre Calciumreabsorption).

b. Unterbrechung der Kalziumaufnahme im Darm.

in Avitaminose D. Zeichen der Avitaminose D - Osteomalazie. Um den Hyperparathyreoidismus mit Avitaminose D von der isolierten Avitaminose D zu unterscheiden, wird eine Testtherapie mit Vitamin D durchgeführt: Vor dem Hintergrund der Substitutionsbehandlung mit Vitamin D tritt Hyperkalzämie bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus auf, und bei Patienten mit isoliertem Vitaminmangel D wird die Normalkalzämie wiederhergestellt.

Eine vorübergehende Norkalzämie kann in den frühen Stadien der Entwicklung des primären Hyperparathyreoidismus auftreten.

Um die Diagnose eines Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit rezidivierender Urolithiasis und Nüchtern-Normocalcämie zu bestätigen, können Sie versuchen, Hyperkalzämie nach einer Mahlzeit vor dem Hintergrund erhöhter PTH-Spiegel zu identifizieren. Sie können auch einen provokativen Test mit Thiaziddiuretika durchführen. Sie sind für 1-2 Wochen verordnet. Bei Patienten ohne Hyperparathyreoidismus steigt der Calciumspiegel moderat an (bis zur oberen Normalgrenze). Da die Regulation des Calciumstoffwechsels bei diesen Patienten nicht beeinträchtigt wird, kehrt der Calciumspiegel bereits zum Zeitpunkt der Einnahme der Medikamente wieder zurück (normalerweise bis zum Ende der ersten Woche). Bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus steigt der Kalziumspiegel signifikant an und normalisiert sich nur wenige Tage nach Absetzen der Medikamente.

2. Der PTH-Gehalt im Serum wird durch die RIA-Methode mit Antikörpern gegen das mittlere Fragment des Hormons (Aminosäuren 43-68) bestimmt. Das immunoradiometrische Verfahren unter Verwendung von zwei Antikörpern (gegen die N- und C-terminalen Fragmente von PTH) ist genauer. Mit dieser Methode können Sie die PTH-Konzentration messen_1—84. Vor kurzem wurde die PTH-Konzentration bestimmt_1—84 ELISA und immunochemische Verfahren werden ebenfalls verwendet. Gleichzeitig mit dem PTH-Niveau_1—84 Messen Sie den Gesamtgehalt an freiem Kalzium. In den meisten Fällen reichen diese Studien zur Feststellung der Diagnose aus.

3. Durch Messen des Gesamtgehalts an nephrogenem oder nephrogenem cAMP im Urin können Sie die Wirkung von PTH auf die Nieren beurteilen. In letzter Zeit werden diese Studien selten zur Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus verwendet, da empfindliche Methoden zur Bestimmung von PTH verfügbar sind._1—84. Die Beurteilung der cAMP-Ausscheidung ist jedoch hilfreich, um die Ursachen anderer Störungen des Mineralstoffwechsels zu ermitteln.

4. Kalzium im Urin kann normal oder erhöht sein. Die Calciumausscheidung hängt von der Nahrungsaufnahme, der Darmresorption, der Serumkonzentration, der Filtration in den Glomeruli und der Wirkung von PTH auf die tubuläre Calciumreabsorption ab. Daher ist die Hyperkalzämie beim primären Hyperparathyreoidismus nicht immer von einem Anstieg des Kalziumspiegels im Urin begleitet. Erhöhte Calciumausscheidung ist charakteristisch für Hyperkalzämie anderer Herkunft. Daher bestätigt die normale Ausscheidung vor dem Hintergrund der Hyperkalzämie die Diagnose eines primären Hyperparathyreoidismus viel überzeugender als eine isolierte Erhöhung der Calciumausscheidung. Beim primären Hyperparathyreoidismus korreliert die Calciumausscheidung mit einem Anstieg des Spiegels um 1,25 (OH).₂D₃.

5. Hypophosphatämie tritt bei etwa der Hälfte der Patienten auf; Sie wird durch eine Abnahme der Schwelle der tubulären Phosphatreabsorption verursacht. Das maximale Verhältnis der Phosphatreabsorption im Röhrchen / GFR-Verhältnis nimmt ebenfalls ab.

6. Erhöhung des Serumchlorid / Phosphat-Verhältnisses (normales 201 Tl und 99m Tc.) Die Methode beruht auf der Tatsache, dass Technetium nur von der Schilddrüse und Thallium sowohl von der Schilddrüse als auch von den Nebenschilddrüsen eingefangen wird. Diese Empfindlichkeit ähnelt der Ultraschallempfindlichkeit.

3. Phlebographie (selektive Katheterisierung eines ungepaarten Schilddrüsenplexus) mit Bestimmung der PTH-Konzentrationen_1—84 können Sie in 80-95% der Fälle eine Hyperplasie oder ein Adenom der Nebenschilddrüsen feststellen. Dies ist ein technisch schwieriger und gefährlicher Eingriff und wird daher nur in Fällen eingesetzt, in denen die Lokalisation des Adenoms nicht mit nichtinvasiven Forschungsmethoden bestimmt werden kann.

1. Allgemeine Informationen Wenn der primäre Hyperparathyreoidismus durch Symptome von Hyperkalzämie manifestiert wird, ist die einzige Behandlung eine Operation. Bei asymptomatischem Hyperparathyreoidismus muss zwischen Operation und medizinischer Behandlung gewählt werden. Die Hauptnachteile der medikamentösen Behandlung: die Unfähigkeit, den Verlauf der Krankheit vorherzusagen, die Unfähigkeit, den fortschreitenden Verlust der Knochenmasse zu verhindern, das erhöhte Risiko von Frakturen. Bei einem Treffen der US-amerikanischen National Institutes of Health über Hyperparathyreoidismus im Jahr 1991 wurden folgende Empfehlungen angenommen:

a Liegen keine Kontraindikationen vor, ist die bevorzugte Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus eine Operation. Es wird hauptsächlich für Patienten unter 50 Jahren gezeigt.

b. Patienten, die älter als 50 Jahre sind, können eine medikamentöse Behandlung mit mäßiger Hyperkalzämie, normaler oder leicht verminderter Knochenmasse und normaler oder leicht eingeschränkter Nierenfunktion verschreiben.

1) Klinische Manifestationen der Hyperkalzämie.

2) Die Gesamtcalciumkonzentration im Serum ist 0,25–0,4 mmol / l höher als die in diesem Labor für diese Altersgruppe festgelegte Norm.

3) Hyperkalzämische Krisen in der Geschichte (z. B. vor dem Hintergrund der Dehydratation oder verwandter Erkrankungen).

4) Verringerung der GFR um mehr als 30% im Vergleich zu der in diesem Labor für diese Altersgruppe festgelegten Norm.

5) Urolithiasis, radiographisch bestätigt.

6) Reduktion der Knochenmasse um mehr als 2 Standardabweichungen von der Altersnorm.

7) Tägliche Calciumausscheidung> 10 mmol.

8) Alter 3 mmol / l, Dehydratisierung. Die Behandlung mit Phosphaten erhöht oft den PTH-Spiegel und kann zur Bildung von Nierensteinen aus Calciumphosphat führen.

b. Östrogene in Kombination mit oder ohne Gestagene beseitigen die Hyperkalzämie bei Frauen mit primärem Hyperparathyreoidismus bei postmenopausalen Frauen.

in Diphosphonate hemmen die Knochenresorption (siehe auch Kap. 24, S. XVI.B. 1.b). Zur Behandlung von Hyperkalzämie bei primärem Hyperparathyreoidismus wird meistens Pamidronat-Natrium verwendet. Eine einmalige intravenöse Verabreichung von 60–90 mg des Arzneimittels hilft bei 80–100% der Patienten, die Kalziumspiegel für mehrere Wochen zu normalisieren.

VII. Hyperkalzämie verursacht durch Defekte in Ca 2+ -Rezeptoren

A. Familiäre benigne Hyperkalzämie (heterozygote Hypocalciura-Hyperkalzämie)

1. Ätiologie und Pathogenese. Dies ist eine seltene Erkrankung mit autosomal dominanter Vererbung, die durch Defekte in Ca 2+ -Rezeptoren an Parathyrozyten und Zellen der Nierentubuli verursacht wird. Der Grund ist die Inaktivierung von Mutationen des Rezeptorgens. Die Mutationen sind dominant-negativ, d. H. Das mutierte Gen unterdrückt die Expression des normalen Gens. Mutante Rezeptoren binden Ca 2+ schlechter als normale Rezeptoren. Daher reagieren Zellen - Träger von Mutantenrezeptoren - auf ihr Signal, als ob die Serumcalciumkonzentration erniedrigt würde. Infolgedessen werden übermäßige Mengen an PTH in den Nebenschilddrüsen ausgeschieden, und die Kalziumreabsorption wird in den Nieren erhöht. Nebenschilddrüsendrüsen werden normalerweise nicht verändert; Manchmal kommt es zu einer Hyperplasie der Parathyrozyten.

2. Das klinische Bild. Die Krankheit ist in der Regel asymptomatisch, aber manchmal wird in den ersten Lebenstagen eine Hyperkalzämie festgestellt. Es gibt keine klinischen Anzeichen eines primären Hyperparathyreoidismus, keine anderen endokrinen Störungen. Pankreatitis tritt bei einigen Jugendlichen und erwachsenen Patienten sowie bei ihren Angehörigen auf. In solchen Situationen sollte familiäre benigne Hyperkalzämie vermutet werden:

a Versehentlich entdeckte Hyperkalzämie bei einem Säugling.

b. Bei Angehörigen Hyperkalzämie kombiniert mit Hypocalciurie.

in Misslungene chirurgische Behandlung von Hyperparathyreoidismus bei Angehörigen.

b. Die tägliche Ausscheidung von Calcium beträgt 99% und bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus 2+. Solche Studien werden nur in spezialisierten Laboratorien durchgeführt.

5. Behandlung Da die Ursache der Erkrankung Ca2 + -Rezeptordefekte ist, ist die chirurgische Behandlung anstelle von Hyperplasie oder Nebenschilddrüsenadenom ohne Bedeutung. Eine Parathyroektomie ist nur bei Patienten mit schwerer rezidivierender Pankreatitis indiziert. In solchen Fällen werden nach der Operation Vitamin-D- und Calcium-Präparate verschrieben, um Hypokalzämie zu verhindern. Wenn keine asymptomatische Hyperkalzämie erforderlich ist und medikamentöse Behandlung. Derzeit werden Medikamente entwickelt, die Ca 2+ -Rezeptoren aktivieren können ("Calcimimetika").

B. Schwerer Hyperparathyreoidismus bei Neugeborenen (homozygote Hypocalciura-Hyperkalzämie). Diese Krankheit ist seltene, schwere, lebensbedrohliche Hyperkalzämie und muss dringend behandelt werden. Autosomal-rezessive Vererbung. Die Krankheit tritt am häufigsten bei Kindern von Patienten mit familiärer gutartiger Hyperkalzämie auf; Das Risiko ist besonders hoch bei einer engen Ehe. Das klinische Bild: Symptome von schwerer Hyperkalzämie, Skelettanomalien, Entwicklungsverzögerung, geistige Behinderung. Biochemische Anzeichen: eine signifikante Reduktion der Calciumausscheidung, schwere Hyperkalzämie und ein signifikanter Anstieg des PTH-Spiegels. In der Regel kommt es zu einer Hyperplasie der Parathyrozyten. Molekulargenetische Untersuchungen haben gezeigt, dass es sich bei dieser Erkrankung in den meisten Fällen um eine homozygote Form familiärer benigner Hyperkalzämie handelt. Sporadische Fälle aufgrund großer inaktivierender Mutationen des Ca 2+ -Rezeptor-Gens wurden ebenfalls beschrieben. Die chirurgische Behandlung (Parathyroektomie mit Autotransplantation von Nebenschilddrüsengewebefragmenten in die Unterarmmuskulatur) ermöglicht die Beseitigung von Hyperkalzämie und die Normalisierung von Wachstum und Entwicklung. Nach der Parathyroektomie werden Vitamin D- und Kalziumergänzungen verordnet.

Viii. Metaphysische Chondrodysplasie nach Jansen. Dies ist eine seltene Erbkrankheit, die durch Mutationen im PTH-Rezeptor-Gen hervorgerufen wird, die diese Rezeptoren aktivieren. Die ständige Aktivierung der Rezeptoren führt zu einer erhöhten Knochenresorption, einer Calciumretention in den Nieren und einer Unterdrückung der PTH-Sekretion. Die Krankheit manifestiert sich bei Säuglingen. Die Hauptsymptome sind Kleinwuchs, Krümmung der Extremitäten, gestörte Entwicklung der Röhrenknochen, Dysplasie der Metaphyse, Osteolysezonen in der Diaphyse und Metaphyse, moderate oder schwere Hyperkalzämie, Hypophosphatämie. PTH im Serum wird nicht nachgewiesen. Behandlung - Medikamente; zielt darauf ab, Hyperkalzämie zu beseitigen. Ohne Behandlung werden die meisten Patienten nicht 15 Jahre alt.

A. Allgemeine Informationen. Bösartige Neubildungen sind die häufigste Ursache für Hyperkalzämie bei hospitalisierten Patienten. Es wird angenommen, dass 10-15% der malignen Tumoren von Hyperkalzämie begleitet werden. Die Pathogenese und die klinischen Manifestationen der paraneoplastischen Hyperkalzämie hängen hauptsächlich von der Art des Tumors ab. Am häufigsten wird Hyperkalzämie bei Plattenepithelkarzinomen der Lunge, Niere und Blase, bei Brustkrebs, Myelom, Lymphomen und Leukämie beobachtet. Seltener kommt es bei Darm- und Prostatakrebs vor.

a Ein außerhalb der Knochen lokalisierter Tumor scheidet Substanzen aus, die im Blut zirkulieren. Diese Substanzen regen das Auslaugen von Kalzium aus den Knochen und die Rückresorption von Kalzium in den Nieren an. In diesem Fall ist die Hyperkalzämie humoralen Ursprungs.

b. Primäre Knochentumoren und Knochenmetastasen können lokal aktive Faktoren absondern, die die Knochenresorption stimulieren. In diesem Fall ist die Hyperkalzämie osteolytischen Ursprungs.

a Begleitender primärer Hyperparathyreoidismus.

b. Arzneimittel (Östrogene oder Antiöstrogene, Thiaziddiuretika, Lithium).

in Dehydration oder Immobilität des Patienten.

B. Das klinische Bild. Bei mäßiger Hyperkalzämie (Gesamtcalciumspiegel ≥ 2,6 mmol / l) treten folgende Symptome auf: Müdigkeit, Schwäche, Verwirrtheit, Appetitlosigkeit, Durst, Knochenschmerzen, Polyurie, Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen. Bei schwerer Hyperkalzämie (Gesamtcalciumspiegel> 3,5 mmol / l) werden Schläfrigkeit, Verwirrtheit, Stupor und Koma beobachtet. Die paraneoplastische Hyperkalzämie ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen, da sie sich meist in den späten Stadien der Tumorentwicklung manifestiert. Bei 10-20% der Patienten mit mäßiger oder schwerer Hyperkalzämie tritt 1-3 Monate vor dem Tod ein. Vor kurzem ist die Möglichkeit der frühzeitigen Erkennung von paraneoplastischer Hyperkalzämie aufgetaucht und wird nun als Zeichen verborgener bösartiger Tumore angesehen.

1. Humorale paraneoplastische Hyperkalzämie. Es macht 70-80% aller Fälle von paraneoplastischer Hyperkalzämie aus.

a PTH-ähnliche Peptide werden von vielen bösartigen Tumoren, meistens dem Plattenepithelkarzinom, ausgeschieden. Kürzlich wurde gezeigt, dass Brustkrebszellen und T-Zell-Leukämie, die durch T-lymphotropes humanes Typ 1-Leukämie-Virus verursacht werden, auch PTH-ähnliche Peptide ausscheiden. In den meisten Fällen verursachen diese Peptide eine Hyperkalzämie. N-terminale Fragmente von PTH-ähnlichen Peptiden sind homolog zu dem N-terminalen Fragment von PTH, daher sind PTH-ähnliche Peptide in ihrer hormonellen Aktivität ähnlich zu PTH (siehe Kap. 24, Punkt IV). Es wurden keine spezifischen PTH-Rezeptoren für β-ähnliche Peptide gefunden; Sie binden an PTH-Rezeptoren. Derzeit sind diagnostische Kits (ELISA und RIA) zur Bestimmung von PTH-ähnlichen Peptiden im Serum erhältlich. Die wichtigsten biochemischen Anzeichen einer durch PTH-ähnliche Peptide verursachten Hyperkalzämie (siehe Tabelle 24.3):

1) Der Gehalt an PTH-ähnlichen Peptiden im Serum ist erhöht.

2) PTH-Niveau_1—84 Serum niedrig oder PTH_1—84 nicht bestimmt

3) Die Serumphosphatkonzentration sinkt aufgrund einer Abnahme der tubulären Reabsorptionsschwelle. Das maximale Verhältnis der Phosphatreabsorption im Röhrchen / GFR-Verhältnis nimmt ebenfalls ab.

4) Der Gehalt an nephrogenem cAMP im Urin ist erhöht.

5) Die Calciumausscheidung ist normal oder leicht erhöht.

6) Stufe 25 (OH) D₃ im Serum abgesenkt.

b. Ektopische Sekretion von PTH. Nicht-Parathyroid-Tumoren, die PTH absondern, sind selten. Nach der Entfernung solcher Tumoren normalisiert sich der PTH-Spiegel im Serum, die Hyperkalzämie verschwindet. Um die Diagnose mit den folgenden Techniken zu bestätigen:

1) Bestimmen Sie PTH_1—84 in Extrakten von Tumorgewebe.

2) Bestimmen Sie den Konzentrationsgradienten von PTH_1—84 im Blut fließt zum Tumor und fließt von ihm.

3) Nachweis von PTH-mRNA in Tumorzellen.

4) Tumorzellen in vitro kultivieren und PTH bestimmen_1—84 in der Kulturflüssigkeit.

in 1,25 (OH)₂D₃ von B-Zell-Lymphomen und einigen anderen Tumoren ausgeschieden. Es verbessert die Knochenresorption und die Kalziumabsorption im Darm.

Die Prostaglandine der Gruppe E regen die Knochenresorption an. Diese Prostaglandine werden von einigen plättchenartigen oder schlecht differenzierten Tumoren wie Brustkrebs ausgeschieden. Die Behandlung mit Prostaglandinsynthetase-Inhibitoren - Aspirin oder Indomethacin - verringert den Prostaglandin-E-Spiegel im Urin und verringert den Schweregrad der Hyperkalzämie.

2. Osteolytische paraneoplastische Hyperkalzämie wird durch primäre maligne Neubildungen von Knochengewebe oder Knochenmark oder durch Metastasen verursacht. Tumorzellen können den Knochen direkt zerstören, aber häufiger scheiden sie Faktoren aus, die Osteoklasten aktivieren. Osteolytische paraneoplastische Hyperkalzämie wird normalerweise bei Brustkrebsmetastasen, Lymphomen, Leukämien und Myelomen beobachtet.

a Bei Myelomen und Lymphomen sezernieren Tumorzellen eine Reihe von Zytokinen: Interleukine-1alpha und -1beta, Tumornekrosefaktoren Alpha und Beta, die Wachstumsfaktoren Alpha und Beta. Alle diese Zytokine, insbesondere Interleukin-1beta und Tumor-Nekrose-Faktor Beta, aktivieren Osteoklasten und erhöhen dadurch die Knochenresorption.

b. Brustkrebsmetastasen sezernieren Prostaglandine der E-Gruppe.

in Cytokine, die von Tumorzellen ausgeschieden werden, stimulieren die Sekretion von Wachstumsfaktoren durch normale Knochengewebezellen. Einige dieser Faktoren aktivieren Osteoklasten und führen zu einer weiteren Verbesserung der Knochenresorption.

D. Behandlung. Bei mäßiger Hyperkalzämie (der Gesamtcalciumspiegel im Serum beträgt 2,6-3,5 mmol / l) wird die Flüssigkeit infundiert. Um eine Überlastung der Lautstärke zu vermeiden, verschreiben Sie Furosemid. Bei der Einführung von Pamidronata hemmt Natrium oder andere Diphosphonate die Knochenresorption. Durch die kombinierte Behandlung mit Diphosphonaten und Diuretika kann der Kalziumspiegel bei 80% der Patienten innerhalb einer Woche normalisiert werden. Bei der osteolytischen paraneoplastischen Hyperkalzämie werden Kortikosteroide zur Unterdrückung der Zytokinsekretion eingesetzt. Bei schwerer Hyperkalzämie wird Calcitonin in intramuskulärem oder subkutanem Zustand mit 4-8 U / kg / Tag verordnet. Wenn Calcitonin nicht wirksam ist, wird Plycamycin oder Galliumnitrat verordnet.

E. Die Behandlung von Brustkrebs mit Östrogenen oder Antiöstrogenen (Tamoxifen) verursacht manchmal Hyperkalzämie und Hitzewallungen. Der Mechanismus ihres Auftretens ist unklar.

X. Granulomatose (siehe Tab. 24.4). Bei Patienten mit aktiver Lungensarkoidose wird eine Hyperkalzurie, häufig in Kombination mit einer Hyperkalzämie, beobachtet.

A. Ätiologie. Ursache von Hyperkalzämie bei Sarkoidose der Lunge - ektopische Synthese und Sekretion von 1,25 (OH)₂D₃. Es wird hauptsächlich von alveolären Makrophagen synthetisiert, die Teil von Sarkoid-Granulomen sind. Außerdem wird bei der Sarkoidose die Regulation des Stoffwechsels von 1,25 (OH) verletzt.₂D₃ : Ihre Synthese wird nicht mit einem Anstieg des Calciumspiegels unterdrückt und ist unabhängig von PTH. Bei Sarkoidose entwickelt sich eine Hyperkalzämie leicht als Reaktion auf die Aufnahme von Vitamin D aus der Nahrung oder nach Sonneneinstrahlung. Bei disseminierter Sarkoidose nimmt die Synthese von 1,25 (OH) zu₂D₃ und im Knochengewebe. Hyperkalzämie tritt bei anderen Granulomatosen auf. In den meisten Fällen ist es auf übermäßige Synthese und Sekretion von 1,25 (OH) zurückzuführen.₂D₃, Es gibt jedoch Fälle, in denen das Niveau von 1,25 (OH)₂D₃ im Serum steigt nicht an.

B. Differenzialdiagnose. Um zwischen Hyperkalzämie bei Sarkoidose und primärem Hyperparathyreoidismus zu unterscheiden, wird ein supprimierender Test mit Glukokortikoiden verwendet. Diese Probe basiert auf der Unterdrückung der Synthese von 1,25 (OH)₂D₃. Hydrocortison wird intravenös in einer Dosis von 150 mg einmal täglich über 7 bis 10 Tage verabreicht, oder 40 bis 60 mg Prednison werden oral verabreicht. Dann bestimmen Sie den Kalziumspiegel im Serum. Da Hyperkalzämie bei Sarkoidose auf einen Überschuss von 1,25 (OH) zurückzuführen ist₂D₃, anstelle eines PTH-Überschusses wird der Serumcalciumspiegel nach Gabe von Corticosteroiden immer reduziert. Im Gegensatz dazu nimmt der Kalziumspiegel bei primärem Hyperparathyreoidismus nicht ab.

1. Führen Sie eine Hydrationstherapie durch und begrenzen Sie die Kalziumzufuhr aus der Nahrung.

2. Um Hyperkalzämie und Hyperkalzurie zu beseitigen, werden Glukokortikoide verschrieben.

3. Der Inhibitor der Steroid-Synthese Ketoconazol blockiert die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ in den Nieren. Bei Patienten mit Sarkoidose unterdrückt es die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ Granulomazellen und reduziert das Calcium im Serum.

A. Pathogenese. Bei längerer Behandlung mit Ergocalciferol oder Cholecalciferol wird die Hyperkalzämie gewöhnlich durch eine Akkumulation von 25 (OH) D verursacht₃, kann aber durch den gleichzeitigen übermäßigen Verzehr von Lebensmitteln verursacht werden, die viel Kalzium enthalten, beispielsweise Milchprodukte. Hypervitaminose D wird auch bei der Verwendung von mit Vitamin D angereicherten Milchprodukten beschrieben. Wenn Hypervitaminose D Level 25 (OH) D₃ im Serum kann 5-10 mal höher als normal sein und der Gehalt von 1,25 (OH)₂D₃ normalerweise normal oder leicht erhöht. Hyperkalzämie und Hyperkalzurie treten aufgrund der Wirkung von 25 (OH) D auf₃ auf Vitamin-D-Rezeptoren im Dünndarm und möglicherweise im Knochengewebe. Aufgrund der Akkumulation von 25 (OH) D₃ in Muskeln und Fettgewebe und seine langsame Freisetzung von 25 (OH) D₃ im Serum und die Manifestationen der Hypervitaminose bestehen noch Wochen und Monate nach Absetzen von Vitamin D

Das Risiko einer Hyperkalzämie ist erhöht, wenn Sie Medikamente einnehmen, die aktiver sind als Ergocalciferol und Cholecalciferol. Dazu gehören Calcifediol, Calcitriol und die synthetischen Wirkstoffe Dihydrotachysterol und Alfacalcidol. In der Leber werden Dihydrotachysterol und Alfacalcidol in hormonaktive Substanzen umgewandelt - 25 (OH) Dihydrotachysterol und 1,25 (OH)₂D₃ jeweils. Da alle diese Arzneimittel schnell metabolisiert werden, ist die Dauer der Hyperkalzämie nach Beendigung ihrer Verabreichung geringer als nach Beendigung der Einnahme von Ergocalciferol und Cholecalciferol.

B. Behandlung. Abschaffung von Vitamin-D-Präparaten und Einschränkung der Calciumaufnahme aus der Nahrung. Bei schwerer Hyperkalzämie werden Glucocorticoide für mehrere Wochen oder Monate verordnet, z. B. Prednison oral, 40–60 mg / Tag. Kortikosteroide blockieren die Wirkung von Vitamin D auf Dünndarm und Knochen.

Xii. Thyrotoxikose. Hyperkalzämie wird bei 15-20% der Patienten festgestellt. Sie wird durch eine erhöhte Knochenresorption aufgrund von übermäßigem T verursacht₄.

Antwort: Die Diagnose ist einfach, wenn keine assoziierten Erkrankungen vorliegen (z. B. primärer Hyperparathyreoidismus). Die Hyperkalzämie ist in der Regel moderat, was auf eine kompensatorische Erhöhung der Calciumausscheidung und die Hemmung der Resorption im Darm zurückzuführen ist. PTH-Werte_1—84 und 1,25 (OH)₂D₃ im Serum reduziert.

B. Behandlung. Die Haupterkrankung wird mit antithyreoten Mitteln oder operativ behandelt. Bei schwerer Hyperkalzämie werden Betablocker, wie Propranolol, 20-40 mg oral viermal täglich verordnet. Betablocker können eine Hyperkalzämie beseitigen, um die Wirkung der Behandlung mit Antithyreostatika zu erzielen.

Xiii. Pheochromozytom. Bei einem isolierten Phäochromozytom wird die Hyperkalzämie durch eine Abnahme der BCC, Hämokonzentration und übermäßige Sekretion von PTH verursacht, die durch Katecholamine verursacht wird. Manchmal sekretiert ein Tumor PTH-ähnliche Peptide. Nach Entfernung des Tumors verschwindet die Hyperkalzämie. Bei der Meningitis IIa wird das Phäochromozytom mit einem primären Hyperparathyreoidismus kombiniert. In solchen Fällen sollte die Behandlung darauf abzielen, beide Krankheiten zu beseitigen.

Xiv. Eine hypoadrenale Krise wird manchmal von einer mäßigen oder schweren Hyperkalzämie begleitet. Ursachen: verminderte BCC, Hämokonzentration, verringerte GFR (erhöht die tubuläre Calciumreabsorption), Auslaugung von Kalzium aus Knochengewebe, verursacht durch erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Vitamin D. Behandlung: Infusion von Flüssigkeiten, Glucocorticoide.

Xv. Burnett-Syndrom (milky alkalisches Syndrom)

A. Ätiologie und Pathogenese. Diese Krankheit ist gekennzeichnet durch Hyperkalzämie, metabolische Alkalose und beeinträchtigte Nierenfunktion. Sie wird meistens durch den gleichzeitigen Verzehr großer Mengen von Milch oder kalziumhaltigen Zusatzstoffen und Antazida (z. B. Natriumbicarbonat) verursacht. Das Burnett-Syndrom tritt häufig vor dem Hintergrund der Langzeitbehandlung von Osteoporose mit Calciumcarbonat sowie bei der Behandlung von Gastritis oder Magengeschwür mit Antazida auf. Betroffen sind vor allem Menschen mit einer gestörten Kalziumaufnahme im Darm. Die Hauptstadien der Pathogenese:

1. Erhöhte Calciumaufnahme führt zu leichter Hyperkalzämie.

2. Hyperkalzämie erhöht die Natriumausscheidung in der Niere, bewirkt Dehydrierung und hemmt die PTH-Sekretion.

3. Dadurch wird die Rückresorption von Bicarbonat in den Nieren verbessert, was zu einer Alkalose führt.

4. Alkalose verbessert die Rückresorption von Kalzium in der Niere, was zu einer mäßigen oder schweren Hyperkalzämie führt. Kalziumretention in den Nieren ist auch auf eine Abnahme der GFR zurückzuführen.

Die Behandlung mit Vitamin D sowie Erkrankungen, die durch eine erhöhte Calciumabsorption gekennzeichnet sind (z. B. primärer Hyperparathyreoidismus), verstärken die Hyperkalzämie zusätzlich.

1. Die akute Form des Syndroms entwickelt sich innerhalb weniger Tage nach Beginn von Kalzium und Antazida und ist gekennzeichnet durch mäßige oder schwere Hyperkalzämie, Alkalose, einen leichten Anstieg des Serumphosphatspiegels, moderate Azotämie und eine Abnahme der Nierenkonzentration. Klinische Manifestationen: Schwäche, Müdigkeit, Reizbarkeit, Depressionen, Muskelschmerzen. Alle Verstöße finden einige Tage nach dem Absetzen von Kalzium und Alkali statt.

2. Die chronische Form des Syndroms ist gekennzeichnet durch schwere persistierende Hyperkalzämie, irreversibel beeinträchtigte Nierenfunktion, Nephrocalcinose, Verkalkung in Muskeln und Haut. Einige Patienten sterben an Nierenversagen.

B. Behandlung: Absetzen von Kalzium und Antazida, Rehydratisierung; Behandlung von assoziierten Erkrankungen - primärer Hyperparathyreoidismus, Magengeschwür.

G. In letzter Zeit wird zur Behandlung von Gastritis und Magengeschwür hauptsächlich H verwendet.₂-Blocker (Cimetidin und Ranitidin) und nicht resorbierbare Antazida, so tritt das Burnett-Syndrom bei diesen Patienten weniger häufig auf.

Xvi. Medikamentöse Behandlung von Hyperkalzämie

2. Beseitigung von Elektrolytstörungen, vor allem - Hypokaliämie.

3. Absetzen oder Reduzieren der Dosis von Herzglykosiden (Hyperkalzämie erhöht deren Toxizität).

4. Die Abschaffung von Medikamenten, die eine Hyperkalzämie verursachen: Vitamin D, Vitamin A, Östrogen, Antiöstrogen, Thiaziddiuretika.

5. Verringerung der Kalziumzufuhr in Lebensmitteln in Fällen, in denen Hyperkalzämie auf eine verstärkte Aufnahme von Kalzium im Darm zurückzuführen ist (z. B. bei Hypervitaminose D, Burnett-Syndrom).

6. Wenn immer möglich, werden den Patienten körperliche Übungen verordnet.

1. Reduzierte Kalziumauswaschung aus den Knochen oder erhöhte Kalziumkonzentration im Knochen

a Calcitonin hemmt rasch die Aktivität von Osteoklasten und reduziert die tubuläre Calciumreabsorption. Darüber hinaus stimuliert es die Osteoblasten und erhöht die Kalziumaufnahme durch das Knochengewebe. Der Calciumspiegel sinkt bereits 2-4 Stunden nach der Verabreichung des Arzneimittels. Die Dauer des Calcitonins ist gering - nur 6-8 Stunden, Calcitonin von Lachs und Menschen ist gleichermaßen wirksam.

Calcitonin ist in / m und s / k vorgeschrieben. Ursprüngliche Tagesdosis: 6-8 Einheiten / kg; Maximale Tagesdosis: 32 Einheiten / kg. Die Dosis wird aufgeteilt und das Arzneimittel wird alle 6 bis 12 Stunden verabreicht.Die Wirksamkeit des Arzneimittels nimmt häufig ab, wenn die Behandlung länger als 3 Tage dauert. Manchmal ist es möglich, eine Abnahme der Wirksamkeit von Calcitonin mithilfe von Glukokortikoiden (orales Prednison, 30-60 mg / Tag) zu verhindern. Durch die kombinierte Behandlung mit Calcitonin und Glucocorticoiden können Sie den Calciumspiegel über mehrere Wochen nachhaltig senken. Es gibt auch Zubereitungen von Calcitonin in Form von Aerosolen zur intranasalen Verabreichung und in Form von rektalen Suppositorien.

Calcitonin bewirkt normalerweise eine moderate Abnahme der Serumcalciumspiegel. Der Hauptvorteil von Calcitonin ist die geringe Toxizität. Das Medikament ist besonders wirksam bei Hyperkalzämie, die durch Vitamin D oder länger anhaltende Immobilität verursacht wird.

b. Diphosphonate Diese Medikamente sind strukturell dem natürlichen Metaboliten - Pyrophosphat (PO₄ 3–). Alle Diphosphonate binden an Hydroxyapatit des Knochengewebes und verringern deren Löslichkeit sowie die Aktivität von Osteoklasten. Derivate der Clodron- und Etidronsäuren gehören zur ersten Generation der Diphosphonate, die Derivate der Pamidron-, Alendronsäure- und Tiludronsäure zur zweiten Generation. Medikamente der zweiten Generation sind weniger toxisch; Sie unterdrücken nicht nur die Knochenresorption, sondern stimulieren auch Osteoblasten. In den USA zur Verwendung zugelassen:

1) Natriumetidronat zur oralen und IV-Verabreichung. Bei der Behandlung von Hyperkalzämie wird dieses Arzneimittel in Form einer täglichen 4-Stunden-IV-Infusion in einer Dosis von 7,5 mg / kg verordnet. Behandlungsdauer beträgt 3-7 Tage. Natriumetidronat zur oralen Verabreichung ist bei der Behandlung von Hyperkalzämie unwirksam.

2) Natriumpamidronat zur intravenösen Verabreichung. Dies ist eine aktivere Droge. Es wird einmal verabreicht, in einer Dosis von 90 mg pro 24 Stunden oder in einer Dosis von 15–45 mg / Tag für 3–6 Tage.

3) Natriumtiludronat zur oralen Verabreichung. Maximale Tagesdosis: 400 mg. Während nur zur Behandlung der Paget-Krankheit verwendet.

4) Alendronat-Natrium zur oralen Verabreichung. Maximale Tagesdosis: 40 mg. Es wird hauptsächlich zur Behandlung paraneoplastischer Hyperkalzämie verwendet.

In Europa werden bei der Langzeitbehandlung von Hyperkalzämie auch Derivate von Clodronsäure und Pamidronsäure zur oralen Verabreichung eingesetzt.

Eine vergleichende Bewertung der Wirksamkeit von Diphosphonaten ist aufgrund der Verwendung verschiedener Behandlungsschemata schwierig. Der Behandlungserfolg hängt von der Dosierung des Arzneimittels und der Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung ab. Bei der Auswahl und Einstellung des Behandlungsschemas richten sie sich nach dem Ausgangsniveau und der Abnahmerate des Serumcalciumspiegels. Natriumpamidronat beseitigt im Gegensatz zu Natriumetidronat bei oraler Einnahme Hyperkalzämie. Mit dem Ein / Aus werden beide Medikamente gut vertragen, Nebenwirkungen sind gering. Der Hauptnachteil aller Diphosphonate ist die kurze Wirkdauer. Daher ist bei der Langzeitbehandlung von Hyperkalzämie deren kontinuierliche Verabreichung erforderlich. Prospektive Großstudien zur Wirksamkeit der Langzeitanwendung von Diphosphonaten wurden nicht durchgeführt. In einem der klinischen Zentren konnte gezeigt werden, dass eine längere Einnahme von Natriumetidronat die Knochenmineralisierung stören und eine Osteomalazie verursachen kann.

in Plikamycin Dieses Antitumormittel unterdrückt die RNA-Synthese, auch in Osteoklasten. Eine einmalige intravenöse Injektion von Plycamycin in einer Dosis von 15-25 µg / kg verringert die Aktivität von Osteoklasten schnell. Der Kalziumspiegel beginnt nach 12 bis 24 Stunden zu sinken, manchmal genügt eine einmalige Injektion, in anderen Fällen ist eine 3-4tägige Behandlung erforderlich, um eine Hyperkalzämie zu beseitigen. Wiederholte Kurse mit Intervallen von 1-3 Wochen ermöglichen die langfristige Unterstützung von Normokalzium. Daher wird Plicamycin zur Behandlung von chronischer Hyperkalzämie verwendet, insbesondere paraneoplastischer Hyperkalzämie. Nebenwirkungen (Thrombozytopenie, beeinträchtigte Nieren- und Leberfunktion) und Toxizität sind auf die Akkumulation des Arzneimittels in den Geweben zurückzuführen und sind dosisabhängig.

Galliumnitrat reduziert das Auslaugen von Calcium aus den Knochen, indem es an Hydroxyapatit bindet und dessen Löslichkeit verringert. Osteoklasten beeinflussen dieses Medikament nicht. Galliumnitrat wird 5–10 Tage i.v. verschrieben. Manchmal ist eine kürzere Behandlung ausreichend. Die übliche Tagesdosis für schwere Hyperkalzämie: 200 mg / m 2. Die Wirkung des Medikaments beginnt nach 1-2 Tagen; Der Calciumspiegel nimmt über einen Zeitraum von 5–8 Tagen oder mehr allmählich ab. Normale Kalziumspiegel bleiben 6-10 Tage bestehen. Das Medikament ist nephrotoxisch, daher wird es bei Nierenversagen mit Vorsicht angewendet. Wenn die Serumkreatininkonzentration> 2,5 mg% beträgt, ist das Arzneimittel kontraindiziert.

D. Phosphate hemmen die Aktivität von Osteoklasten und stimulieren möglicherweise die Ablagerung von Mineralien im Knochengewebe. Sie werden nicht wegen Nierenversagen wegen Nierenversagen verwendet. Üblicherweise werden Phosphate oral in einer Dosis von 1000-1500 mg / Tag in Bezug auf Phosphor in mehreren Dosen verabreicht. Maximale Dosis: 3000 mg / Tag. Bei Ein / In der Einführung (innerhalb von 4-6 Stunden) sollte die Dosis 1000 mg / Tag nicht überschreiten. Es ist notwendig, den Blutelektrolyten und die Nierenfunktion zu überwachen. Mögliche Ablagerung von Calciumphosphat in Weichteilen, wenn das Produkt [Ca 2+] [PO₄ 3 -]> 40. Phosphate sind kontraindiziert, wenn die gesamte Calciumkonzentration im Serum> 3 mmol / l ist. Bei einer Langzeitbehandlung mit Phosphaten ist es notwendig, die Funktion der Nieren regelmäßig zu überprüfen und eine Durchleuchtung durchzuführen.

e) Amifostin. Das Medikament wurde ursprünglich als Gegenmittel, Strahlenschutzmittel und Chemotherapeutikum zur Behandlung maligner Tumore entwickelt. In klinischen Studien wurde festgestellt, dass der Wirkstoff die Kalziumspiegel im Serum reduziert, indem er die PTH-Sekretion direkt hemmt, die Osteoklasten-Knochenresorption unterdrückt und die tubuläre Kalziumreabsorption unterdrückt. Die Erfahrung mit Amifostin zur Behandlung von Hyperkalzämie ist noch gering. Um einen normalen Calciumspiegel aufrechtzuerhalten, ist die kontinuierliche Verabreichung von Amifostin erforderlich. Das Medikament ist schwach toxisch, aber mögliche Nebenwirkungen - Übelkeit, Erbrechen, Schläfrigkeit, Niesen, Hypotonie.

2. Erhöhte Calciumausscheidung im Urin

a Infusionssalzlösungen und Schleifendiuretika. Um die Ausscheidung von Natrium und Kalzium zu verbessern, wird die Infusionstherapie mit einer periodischen IV-Injektion von Furosemid oder Ethacrynsäure kombiniert. Der Grund für diese Behandlung: Die Calciumausscheidung im Urin ist direkt proportional zur Natriumausscheidung. Geben Sie tagsüber 4-8 Liter Flüssigkeit ein, alternierend mit 0,9% NaCl und 5% Glukose im Verhältnis 3: 1-4: 1. Furosemid wird intravenös mit 20–40 mg in Abständen von 2–6 Stunden verabreicht (Gesamtdosis 80–120 mg). Die Einführung von Furosemid beginnt erst nach Beseitigung der Hypovolämie. Bei dieser Behandlung gehen große Mengen Kalium und Magnesium mit dem Urin verloren, so dass der Elektrolytstand regelmäßig überwacht und gegebenenfalls aufgefüllt wird. Es ist ratsam, EKG und CVP zu registrieren. Mögliche Komplikationen: Volumenüberlastung durch unzureichende Diurese oder umgekehrt Hypovolämie durch erhöhte Diurese. In den meisten Fällen kann die Infusionstherapie nur eine mäßige Reduktion des Kalziumspiegels erreichen.

b. Hämodialyse und Peritonealdialyse. Bei schwerem Nierenversagen ist Herzinsuffizienz sowie lebensbedrohliche Hyperkalzämie, Hämodialyse oder Peritonealdialyse angezeigt. Kalziumfreie Dialysierflüssigkeit kann den Kalziumgehalt schnell senken. Während der Dialyse werden hämodynamische Indikatoren überwacht, da eine rasche Abnahme der Calciumkonzentration zu einer arteriellen Hypotonie führen kann. In solchen Fällen werden Flüssigkeiten und Vasopressoren verabreicht.

3. Unterdrückung der Calciumaufnahme im Darm. Hyperkalzämie, verursacht durch eine isolierte Erhöhung der Calciumaufnahme im Darm, ist ziemlich selten.

a Wenn Hyperkalzämie durch einen Vitamin-D-Überschuss verursacht wird (Hypervitaminose D oder ektopische Produktion von 1,25 (OH))₂D₃ Tumoren), verschriebene Glukokortikoide wie Prednison (30-60 mg / Tag im Inneren).

b. Bei einem Überschuss an Vitamin D und Burnett-Syndrom wird die Kalziumzufuhr mit der Nahrung eingeschränkt. Natriumphosphatcellulose wird ebenfalls verwendet und bildet im Darm Komplexe mit Calcium.

in Ketoconazol reduziert die Konzentration von 1,25 (OH)₂D₃ mit Sarkoidose und primärem Hyperparathyreoidismus.

XVII. Hyperkalzämische Krise. Dies ist eine Notfallbedingung, die durch einen starken Anstieg des Serumcalciumspiegels gekennzeichnet ist. Der Gesamtkalziumspiegel von> 3,5 mmol / l ist lebensbedrohlich und muss sofort behandelt werden.

1. Verschlimmerung des unbehandelten primären Hyperparathyreoidismus.

2. Schnelle Dehydratation bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus mit Hyperkalzämie.

4. Die rasche Entwicklung der akuten Form des Burnett-Syndroms oder die Verschlimmerung der chronischen Form.

5. schweres Myelom

6. Das Einbringen großer Mengen Magnesium (führt zu einer Abnahme der GFR).

Bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus kann eine Hyperkalzämie-Krise durch Schwangerschaft, Frakturen, Infektionen, Immobilität und Antazida ausgelöst werden.

B. Klinisches Bild. Eine hyperkalzämische Krise entwickelt sich plötzlich. Symptome: Übelkeit, unkontrollierbares Erbrechen, Durst, akute Bauchschmerzen, Schmerzen in Muskeln und Gelenken, hohes Fieber, Krämpfe, Verwirrtheit, Benommenheit, Koma. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können akutes Nierenversagen (bis zu Urämie) entwickeln. Die Mortalität in einer hyperkalzämischen Krise beträgt 60%.

1. Die Hauptaufgabe ist die Normalisierung des BCC. Infusionstherapie durchführen; Diuretika werden gleichzeitig verschrieben (siehe Kap. 24, S. XVI. B.2.a).

2. Zur Normalisierung des Kalziumspiegels werden Diphosphonate, Plicamycin oder Galliumnitrat vorgeschrieben.

3. Im Falle eines primären Hyperparathyreoidismus, der durch Hyperplasie oder Nebenschilddrüsenadenom verursacht wird, wird der chirurgische Eingriff nach Normalisierung der Vitalfunktionen und Untersuchung gezeigt.

XVIII. Klinisches Bild. Das Hauptelement des Krankheitsbildes sind die Symptome einer Hypokalzämie. Sie hängen von dem Kalzium-, Magnesium- und Kaliumgehalt im Serum, den damit verbundenen Störungen des Säure-Basen-Gleichgewichts sowie von der Schwere und Dauer der zugrunde liegenden Erkrankung und dem Alter des Patienten ab. Die Art der zugrunde liegenden Krankheit spielt ebenfalls eine Rolle. Bei Hypokalzämie, die durch Hypoparathyreoidismus verursacht wird, sind einige Symptome auf einen PTH-Mangel zurückzuführen. Im Gegensatz dazu werden Hypokalzämie, die durch Avitaminose D oder Resistenz gegen PTH verursacht wird, Symptome eines Hyperparathyreoidismus beobachtet. Die häufigsten Manifestationen einer Hypokalzämie: neurologische, ophthalmische und kardiovaskuläre Erkrankungen; Bindegewebsläsionen.

A. Erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit führt zu Tetanie. Tetanie manifestiert sich durch Trussos Symptom (Krampf der Handmuskulatur 2–3 min nach Kompression der Schulter mit einem Gurtzeug oder einer Manschette des Tonometers) und Tvostek-Symptom (Krampf der Gesichtsmuskeln beim Antippen des Gesichtsnervs vor dem äußeren Gehörgang). Parästhesien, Laryngismus, Bronchospasmus, Darmkrämpfe, Hyperreflexie (generalisierte Reflexe) werden ebenfalls beobachtet. Diese Symptome werden durch Hyperventilation hervorgerufen oder verstärkt, die eine Alkalose verursacht. Symptome des Zentralnervensystems: Krämpfe, Krampfanfälle, Synkope, Gedächtnisstörungen, Psychosen, extrapyramidale Störungen (Parkinsonismus und Choreoathetose). Im EEG werden normalerweise Blitze mit langsamer Welle mit hoher Amplitude erkannt. Nach der Beseitigung der Hypokalzämie verschwinden diese Störungen allmählich.

B. gekennzeichnet durch die Entwicklung von Katarakten; Kalziumablagerungen befinden sich unter der Kapsel, in den vorderen oder hinteren Segmenten des Augapfels. Manchmal kommt es zu Schwellungen der Scheiben der Sehnerven, wie bei Gehirntumoren.

F. Herzinsuffizienz, die gegen Herzglykoside resistent ist, entwickelt sich häufig. Im EKG werden eine Verlängerung des QT-Intervalls und nichtspezifische Veränderungen der T-Welle festgestellt sowie eine arterielle Hypotonie beschrieben, die durch Infusionstherapie und die Verabreichung von Vasopressor-Mitteln nicht beseitigt wird.

G. Bei chronischer Hypocalcämie aufgrund von Hypoparathyreoidismus treten Exostosen und Verkalkungsherde in den Weichteilen auf. Nahtnahe Ablagerungen von Calciumsalzen gehen häufig mit Chondrocalcinose und Pseudogout einher. Es wird häufig eine Verkalkung der Basalkerne beobachtet.

D. Die makrocytische megaloblastische Anämie wird aufgrund einer Verletzung der Absorption von Vitamin B beschrieben₁₂ im Darm Die häufigste Ursache ist ein Mangel des internen Faktors Castle. Beeinträchtigung der Absorption von Vitamin B₁₂ bestätigter Zusammenbruch Schilling. Nach der Beseitigung der Hypokalzämie verschwindet die Anämie.

XIX. Ätiologie (siehe Tab. 24.5). Folgende Gruppen von Ursachen für Hypokalzämie können unterschieden werden:

A. Erkrankungen der Nebenschilddrüsen, die zu einem PTH-Mangel führen.

B. Beständigkeit von Zielgeweben gegen PTH.

B. Inhibierung der Synthese und Sekretion von PTH, einschließlich Medikamenten.

D. Verbesserter Calciumfangknochen.

E. Störungen des Vitamin D-Stoffwechsels.

1. In den meisten Fällen wird ein PTH-Mangel durch Beschädigung oder Entfernung der Nebenschilddrüsen während chirurgischer Eingriffe verursacht.

2. Stressbedingter Stress kann einen partiellen oder vorübergehenden PTH-Mangel und eine klinisch ausgeprägte Hypocalcämie verursachen.

3. Manchmal tritt eine schwere Hypokalzämie nach einer massiven Transfusion von Citratblut oder Plasma auf.

B. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus. Diese seltene Krankheit kann in jedem Alter beginnen. Sporadische und erbliche Fälle werden beschrieben. Diagnosekriterien: Hypokalzämie, fehlende oder niedrige PTH-Spiegel_1—84 im Serum erhöhte Kalziumspiegel nach PTH-Verabreichung. Andere Symptome sind Hyperphosphatämie, vermindertes Osteocalcin und 1,25 (OH).₂D₃ im Serum bei einem normalen Spiegel von 25 (OH) D₃. Bei unbehandelten Patienten wird die Calciumausscheidung reduziert.

1. Der erbliche Hypoparathyreoidismus erweist sich meistens als Bestandteil des autoimmunen polyglandulären Syndroms des Typs I (siehe auch Kap. 49). Hypoparathyreoidismus ist eine der Hauptkomponenten dieses Syndroms. Weitere Hauptkomponenten des autoimmunen polyglandulären Syndroms Typ I sind die chronisch generalisierte granulomatöse Candidiasis (Candidiasis der Haut und der Schleimhäute) und die primäre Nebenniereninsuffizienz. Weniger häufige Komponenten: primäre Hypothyreose, primärer Hypogonadismus, chronisch aktive Hepatitis, beeinträchtigtes Absorptionssyndrom, Vitiligo, Autoimmungastritis, Alopezie, Steatorrhoe. Das autoimmune polyglanduläre Syndrom Typ I tritt normalerweise bereits im Säuglingsalter auf. Die erste Manifestation davon ist meistens Candida. PTH-Autoantikörper werden in etwa 30% der Fälle gefunden.

2. Der isolierte idiopathische Hypoparathyreoidismus ist in der Regel sporadisch, seltener eine familiäre Erkrankung mit autosomal rezessiver oder autosomal dominanter Vererbung. Die Krankheit kann in jedem Alter beginnen. PTH-Autoantikörper fehlen. Der isolierte idiopathische Hypoparathyreoidismus wird durch Defekte in der Synthese oder Sekretion von PTH verursacht. Mindestens eine der Varianten der Krankheit wird durch eine Verletzung der proPTH-Verarbeitung verursacht.

3. Es wurden mehrere erbliche Syndrome beschrieben, bei denen idiopathischer Hypoparathyreoidismus mit Fehlbildungen kombiniert wird. Beim Kearns-Sayre-Syndrom wird Hypoparathyreoidismus mit retinaler Pigmentdegeneration, Ophthalmoplegie, Ataxie, AV-Blockade, Myopathie kombiniert; beim Kenny-Syndrom - mit Wachstumsverzögerung und Verengung der Knochenmarkskavitäten langer Röhrenknochen. Bei einigen anderen Syndromen wird Hypoparathyreoidismus mit Taubheit (Schädigung des Cochlearis), Mitralinsuffizienz und Nephritis kombiniert.

B. Angeborene Dysgenese der Nebenschilddrüsen wird am häufigsten beim Di Georgie-Syndrom beobachtet. Aplasien oder Dysplasien der Nebenschilddrüsendrüsen und Dysplasien des Thymus mit diesem Syndrom beruhen auf einer gestörten Embryogenese der dritten und vierten Pharynx-Taschen. Patienten sterben in der Regel im Kindesalter.

G. Andere Formen von Hypoparathyreoidismus

1. Hypoparathyreoidismus tritt bei idiopathischer und sekundärer (infolge wiederholter Bluttransfusionen) Hämochromatose auf. In den Nebenschilddrüsen finden sich Eisenablagerungen, Zerstörung und Fibrose.

2. Hypoparathyreoidismus kann durch die Ablagerung von Kupfer in den Nebenschilddrüsen bei Morbus Wilson verursacht werden.

3. Ein teilweiser oder vollständiger PTH-Mangel kann durch die Ablagerung von Aluminium in den Nebenschilddrüsen der CNI verursacht werden.

4. PTH-Mangel tritt manchmal nach Behandlung der Thyreotoxikose auf 131 I. In solchen Fällen ist Hypokalzämie normalerweise vorübergehend. Bei hungerndem Knochensyndrom (nach operativer Behandlung des Hyperparathyreoidismus oder nach versehentlicher Entfernung der Nebenschilddrüsen bei der operativen Behandlung der Thyreotoxikose) ist sie von einer vorübergehenden Hypokalzämie zu unterscheiden.

5. Seltene Ursachen für Hypoparathyreoidismus - Nebenschilddrüsenläsionen bei Granulomatose und deren Zerstörung durch Metastasen (z. B. Brustkrebsmetastasen).

6. Erhöhte Serummagnesiumspiegel unterdrücken die PTH-Sekretion und in einigen Fällen Hypoparathyreoidismus und Hypokalzämie.

XXI. Resistenzen gegen PTH. Bei all diesen Syndromen werden Hypokalzämie und Hyperphosphatämie vor dem Hintergrund erhöhter PTH-Spiegel beobachtet. Daher werden sie mit dem allgemeinen Begriff Pseudohypoparathyroidismus bezeichnet. Die Normalisierung der Kalziumspiegel bei Pseudo-Hypoparathyreoidismus führt normalerweise zu einer Abnahme des PTH-Spiegels, beseitigt jedoch nicht die Resistenz von Zielgeweben gegen PTH.

A. Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia

1. Das klinische Bild Dies ist eine familiäre Erkrankung mit autosomal dominanter Vererbung, aber sporadische Fälle sind selten. Die Symptome einer Hypocalcämie sind mit charakteristischen äußeren Symptomen verbunden: Kleinwuchs, Brachydaktylie, mondähnliches Gesicht, Fettleibigkeit, Pterygoidfalten am Hals, mehrere Herde der subkutanen Verkalkung oder Ossifikation. Geistige Behinderung tritt nicht immer auf. Der Pseudohypoparathyreoidismus des Typs Ia wurde zuerst von F. Albright beschrieben. Daher wird der Begriff der erblichen Osteodystrophie von Albright verwendet, um die Kombination seiner äußeren Merkmale zu bezeichnen.

2. Ätiologie. Pseudohypoparathyroidismus vom Typ Ia wird durch Genmutationen auf Chromosom 20 verursacht, die für die stimulierende alpha-Untereinheit eines regulatorischen Proteins kodieren, das Guanin-Nukleotide bindet (G_salfa). Dieses regulatorische Protein dient als Vermittler zwischen Hormonrezeptoren auf der Oberfläche von Zielzellen und Adenylatcyclase, die die Synthese von cAMP katalysiert und so die Reaktion von Zellen auf die Wirkung von Hormonen auslöst. Mutant G_salfa Aktivieren Sie keine Adenylatcyclase oder ihre Aktivität ist stark reduziert. Bei Patienten mit Pseudo-Hypoparathyreoidismus Typ Ia wurde Aktivität G_salfa 2-mal niedriger als bei gesunden Menschen, daher ist die Reaktion der Zielzellen auf PTH geschwächt.

3. Zusätzlich zur PTH-Resistenz bei Patienten mit Typ Ia-Pseudo-Hypoparathyreoidismus können andere durch den Defekt G verursachte Störungen auftreten_salfa: Resistenz gegen TSH (Hypothyreose), Glucagon (ohne klinische Manifestationen), Gonadoliberin (Amenorrhoe) und ADH (beeinträchtigte Konzentrationsfunktion der Nieren). Eine Resistenz gegen TSH und Glucagon wird bei 50-70% der Patienten gegen GnRH und ADH gefunden - viel seltener.

a Charakteristisches Krankheitsbild.

b. Reduzierte G-Aktivität_salfa in roten Blutkörperchen oder anderen Zellen.

in Nachweis der Resistenz gegen PTH im Labor:

1) Hypokalzämie und Hyperphosphatämie vor dem Hintergrund erhöhter PTH-Spiegel.

2) Nach der Einführung von PTH steigt oder steigt die Konzentration von nephrogenem cAMP im Urin nicht leicht an, die Phosphatkonzentration im Urin nimmt nicht ab oder zu, die Konzentration von 1,25 (OH)₂D₃ im Serum steigt nicht an.

Bei einigen Patienten wird eine intermittierende Hypokalzämie beobachtet, obwohl der PTH-Spiegel ständig erhöht und die Calciumausscheidung ständig verringert wird. Bei solchen Patienten nimmt die Kalziumausscheidung mit der Einführung von PTH nicht ab, selbst vor dem Hintergrund der Normokalzämie.

In der letzten Zeit wurden molekulargenetische Methoden zur Diagnose von Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia verwendet.

B. Pseudo-Pseudo-Hypoparathyreoidismus. Diese Krankheit ist gekennzeichnet durch:

1. Verminderte G-Aktivität_salfa.

2. Mangel an Widerstand gegen PTH.

3. Normale Kalzium- und Phosphatwerte im Serum.

4. Erhöhter nephrogener cAMP-Spiegel im Urin nach PTH-Verabreichung.

5. Eine erbliche Osteodystrophie.

6. Das Fehlen anderer Störungen des Hormonsystems.

Bei Pseudo-Pseudo-Hypoparathyreoidismus ist der Gendefekt G_salfa führt nicht zur Entwicklung eines vollständigen klinischen Bildes der PTH-Resistenz, die für den Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia charakteristisch ist. Daher wird angenommen, dass im Fall von Pseudohypoparathyroidismus Typ Ia zusätzlich zur Reduktion von G_salfa Es gibt noch einige genetische Defekte, die das vollständige Krankheitsbild bestimmen.

B. Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ib

Biochemische Anzeichen einer Resistenz gegen PTH sind die gleichen wie beim Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia. Autosomal dominante Vererbung. G Aktivität_salfa in roten Blutkörperchen ist normal. Albright-Osteodystrophie ist es nicht. Es wird angenommen, dass der Pseudohypoparathyroidismus Typ Ib auf einen PTH-Rezeptordefekt zurückzuführen ist.

G. Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ic

Biochemische Anzeichen einer Resistenz gegen PTH sind die gleichen wie beim Pseudohypoparathyreoidismus Typ Ia. Autosomal dominante Vererbung. G Aktivität_salfa normal. Hereditäre Osteodystrophie Albright und Resistenz gegen viele Hormone. Bei einigen Patienten treten Adenylatcyclase-Defekte auf. Es ist möglich, dass der Pseudohypoparathyroidismus vom Typ Ic auch auf Defekte G zurückzuführen ist_salfa, welche von bestehenden Methoden nicht erkannt werden.

D. Pseudohypoparathyreoidismus Typ II

Es wurden mehrere Varianten dieser seltenen Form der PTH-Resistenz beschrieben. Autosomal dominante Vererbung. Es gibt Hypokalzämie und Hyperphosphatämie, aber es gibt keine hereditäre Osteodystrophie von Albright. Die Einführung von PTH verbessert die Ausscheidung von nephrogenem cAMP, erhöht jedoch nicht die Phosphatkonzentration im Urin. Bei einigen Patienten führt die Normalisierung der Serumcalciumspiegel zu einer erhöhten Phosphatausscheidung als Reaktion auf die Einführung von PTH. Typ II-Pseudohypoparathyreoidismus wird bei Patienten mit Osteomalazie, die durch Vitamin-D-Mangel verursacht werden, beschrieben. Auf dieser Grundlage wird davon ausgegangen, dass die Ursache für Typ-II-Pseudohypoparathyreoidismus erbliche Störungen des Vitamin-D-Metabolismus ist

E. Andere Formen der Resistenz gegen PTH. Es wurden mehrere sehr seltene Erkrankungen beschrieben, die sowohl gegen endogenes als auch gegen exogenes PTH resistent waren oder nur gegen endogenes PTH. Genetische Defekte, die für verschiedene Arten von Pseudohypoparathyreoidismus charakteristisch sind, wurden bei diesen Erkrankungen nicht identifiziert.

1. Selektive Resistenz der Nieren gegen PTH Die Empfindlichkeit der Nierentubuli gegenüber PTH ist vermindert oder fehlt; Die Empfindlichkeit des Knochengewebes gegen PTH wird nicht beeinträchtigt. Daher wird 1,25 (OH) in den Nieren nicht synthetisiert.₂D₃, Die Ausscheidung von Calcium wird erhöht und der PTH-Spiegel_1—84 Serum signifikant erhöht. Röntgenaufnahmen von Knochen zeigen Anzeichen eines schweren Hyperparathyreoidismus: fibrocystische Osteitis, Zysten und braune Tumoren (siehe oben, Kap. 24, S. VI. B.4). Diese Krankheit wird auch als Pseudohypohyperparathyreoidismus bezeichnet.

2. Resistenz gegen endogenes PTH. Bei dieser Krankheit ist die Struktur von PTH beeinträchtigt. Zielzellen sind resistent gegen endogenes PTH, aber empfindlich gegenüber exogenem Hormon. Diese Krankheit wird auch als pseudodiopathischer Hypoparathyreoidismus bezeichnet.

3. Es wird eine Erkrankung des Knochengewebes beschrieben, bei der die PTH-Resistenz auf einen Defekt bei der Synthese von 1,25 (OH) zurückzuführen ist.₂D₃. Kurzfristige Behandlung mit Calcitriol normalisiert die Reaktion des Knochengewebes auf PTH, erlaubt jedoch keine Wiederherstellung der Knochenstruktur.

Xxii. Magnesiummangel. Dies ist die häufigste Ursache für Hypokalzämie. Ein erheblicher Magnesiummangel führt zu schwerer Hypokalzämie. Wenn Magnesium wieder aufgefüllt wird, normalisiert sich der Calciumspiegel schnell.

A. Ätiologie. Der primäre Magnesiummangel beruht auf erblichen Beeinträchtigungen bei der Aufnahme von Magnesium im Darm oder der Rückresorption von Magnesium in den Nieren und wird selten beobachtet. Viel häufiger sekundärer Magnesiummangel. Ursachen für sekundären Magnesiummangel (in abnehmender Reihenfolge der Häufigkeit):

1. Alkoholismus kombiniert mit Unterernährung.

2. Gestörte Aufnahme von Magnesium im Darm.

3. Langzeitbehandlung mit Thiazid- oder Schleifendiuretika.

4. Eingeschränkte Nierenfunktion.

6. Falsche parenterale Ernährung (übermäßige parenterale Ernährung, Mangel an Magnesium in der Nährstoffmischung).

B. Die Pathogenese der Hypocalcämie mit Magnesiummangel wird von zwei Hauptfaktoren bestimmt: einer Abnahme der PTH-Sekretion und der Entwicklung von Knochen- und Nierenresistenz gegen PTH. Mit einer Abnahme der Serummagnesiumspiegel sowie einer Abnahme der Calciumspiegel müsste die PTH-Sekretion ansteigen. Bei schwerem Magnesiummangel sinken die PTH-Spiegel im Serum. Es wird angenommen, dass die Unterdrückung der PTH-Sekretion in solchen Fällen auf die Abnahme der intrazellulären Magnesiumreserven zurückzuführen ist. Offensichtlich hemmt ein Magnesiummangel in Zellen die Adenylatcyclase, für die Magnesium als Cofaktor dient. Die Resistenz gegen PTH ist für die Entwicklung einer Hypokalzämie nicht so wichtig und tritt nur bei sehr schwerem Magnesiummangel auf.

B. Das Krankheitsbild bei schwerem Magnesiummangel ähnelt dem Krankheitsbild bei Hypokalzämie. Hauptsymptome: Schläfrigkeit, Muskelschwäche, epileptische Anfälle, Arrhythmien, Chvostek-Symptom.

1. Der Magnesiumspiegel im Serum von 13 C-Aminopyrin bewies den 25 (OH) D-Metabolismus₃ durch abnorme Leberfunktion verletzt. Symptome eines 25 (OH) D-Mangels₃, verursacht durch parenchymale Lebererkrankung, die sich in der Regel mit Unterernährung manifestiert.

b. Cholestatische Erkrankungen, insbesondere die primäre biliäre Zirrhose, werden von Knochenläsionen wie Osteomalazie begleitet. Gleichzeitig gibt es normalerweise Resistenzen gegen die üblichen Vitamin-D-Dosen. Daher wird davon ausgegangen, dass bei der Pathogenese von Knochenläsionen bei cholestatischen Erkrankungen nicht der Vitamin-D-Mangel, sondern einige andere Faktoren die Hauptrolle spielen.

3. Syndrom gestörte Absorption. Ein Vitamin-D-Mangel beruht auf einer gestörten Absorption fettlöslicher Substanzen und einer gestörten enterohepatischen Zirkulation von Vitamin-D-Metaboliten, insbesondere 25 (OH) D₃. Solche Erkrankungen sind charakteristisch für Morbus Crohn, ulcerative Enteritis und können nach chirurgischen Eingriffen auftreten - Gastrektomie, Anastomoseninsuffizienz zwischen dem proximalen Ileum und dem proximalen Kolon (eine Methode zur Behandlung von Hyperlipoproteinämie).

4. Proteinverlust. Vitamin D-Metaboliten werden von Blut hauptsächlich in eiweißgebundener Form transportiert. Ein Proteinverlust bei der Enteropathie und beim nephrotischen Syndrom geht häufig mit einer Abnahme des Spiegels von 25 (OH) D einher₃. Daher können Enteropathie und Nephrotisches Syndrom von Knochenstoffwechselerkrankungen begleitet sein. Es ist zu beachten, dass die sekundären Stoffwechselstörungen von Vitamin D mit einem primären Vitaminmangel D kombiniert werden können.

5. Arzneimittel. Antikonvulsiva wie Phenobarbital und Phenytoin beschleunigen die Umwandlung von 25 (OH) D₃ in der Leber zu inaktiven Metaboliten und damit zu einer Verringerung von 25 (OH) D₃ im Serum. Bei längerem Gebrauch können diese Medikamente Rachitis oder Osteomalazie verursachen. Zur Vorbeugung und Behandlung der Sonneneinstrahlung verwendet oder vorgeschriebene moderate Dosen von Vitamin D (1000-3000 Einheiten / Tag).

1. Allgemeine Informationen Stufe 1.25 (OH)₂D₃ im Serum stieg bei etwa der Hälfte der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus an und korreliert mit dem Grad der Hypercalciurie und der Häufigkeit von Urolithiasis. Im Gegensatz dazu wurde bei Hypoparathyreoidismus und verschiedenen Formen des Pseudohypoparathyreoidismus der Spiegel von 1,25 (OH)₂D₃ fällt, was zu einer Abnahme der Kalziumaufnahme im Darm führt. Daher sind Hypocalcämie und Knochenläsionen bei Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus für eine Substitutionsbehandlung mit Vitamin D geeignet. Bei chronischem Nierenversagen wird die 1,25 (OH) -Synthese durchgeführt₂D₃ in den Tubuli nimmt allmählich ab. Seit 1.25 (OH)₂D₃ Nur in den Nieren synthetisiert, tritt eine renale Osteodystrophie auf.

2. Vitamin D-abhängige Rachitis des Typs I (Rachitis mit Pseudovitamin-D-Mangel). Dies ist eine seltene Erkrankung mit autosomal rezessiver Vererbung aufgrund des Fehlens oder Mangels von alpha 1-Hydroxylase in den Nierentubuli. Die 25 (OH) D-Transformation ist gebrochen₃ 1,25 (OH)₂D₃, so ist das Niveau 1,25 (OH)₂D₃ im Serum reduziert. Zur Behandlung wird Calcitriol mit oralen Dosen von 0,5-3 μg / Tag erfolgreich angewendet. Die Behandlung mit Ergocalciferol oder Calcifediol ist weniger wirksam.

3. Vitamin D-abhängige Rachitis Typ II wird autosomal rezessiv vererbt und äußert sich bei Kindern mit Rachitis und bei Erwachsenen durch Osteomalazie. Sporadische und familiäre Formen werden beschrieben. Ursache der Krankheit - 1,25 (OH) -Refektordefekt₂D₃ in Zielzellen, so wird es auch als erblich 1,25 (OH) bezeichnet₂D₃ -resistente Rachitis. Stufe 1.25 (OH)₂D₃ im Serum stieg um das 5-50fache; In einigen Fällen gibt es Alopezie. Eine Reihe von Patienten wies eine Verletzung der 24-Hydroxylase-Aktivität von 1alpha-Hydroxylase auf; während das Niveau von 24,25 (OH)₂D₃ Serum niedrig oder überhaupt nicht nachgewiesen. Bei der Behandlung von Vitamin D-abhängigen Rachitis des Typs II werden große Mengen Ergocalciferol (40.000–80.000 Einheiten pro Tag oral) oder Calcitriol (10–25 µg / Tag oral) zusammen mit Calciumpräparaten verordnet.

4. Vitamin D-resistente Rachitis und Vitamin D-resistente Osteomalazie

a Vitamin D-resistente Rachitis ist ein generischer Name für eine Gruppe von Krankheiten, die durch einen gestörten Membrophosphattransport verursacht werden, hauptsächlich durch eine gestörte Phosphatreabsorption in den Nierentubuli. Vitamin D-resistente Rachitis ist die häufigste Art unkomplizierter Rachitis bei Kindern in den Vereinigten Staaten. Bei Erwachsenen manifestieren sich Erkrankungen dieser Gruppe durch Osteomalazie. Familiäre und sporadische Varianten von Vitamin D-resistenten Rachitis sind bekannt.

b. Die allgemeinen biochemischen Anzeichen verschiedener Formen von Vitamin D-resistenten Rachitis sind Hypophosphatämie, Norkalzämie, normaler PTH-Spiegel, relativ (im Vergleich zum Phosphorgehalt im Blut) eine Erhöhung der Phosphatausscheidung. Das Verhältnis der maximalen tubulären Reabsorption von Phosphat / GFR ist reduziert. Stufe 25 (OH) D₃ Serum im Normalbereich, der Gehalt von 1,25 (OH)₂D₃ normalerweise normal oder etwas reduziert. Manchmal wird eine selektive Aminoazidurie festgestellt.

1) X-gebundene hypophosphatäre Rachitis (Synonyme: X-gebundene Hypophosphatämie, primäre Hypophosphatämie) ist die häufigste Form von Vitamin D-resistenten Rachitis. Diese Erbkrankheit manifestiert sich, wenn ein Kind zu laufen beginnt. Die Hauptsymptome sind Wachstumsverzögerung und Verformung der Beinknochen. Manchmal verschwindet die Krankheit eines Kindes ohne Behandlung, aber sie tritt bei Erwachsenen wieder auf, beispielsweise während der Schwangerschaft und Stillzeit. Bei X-gebundenen hypophosphatmatischen Rachitis gibt es keine Aminoazidurie. Die Krankheit wird durch Mutationen von Genen verursacht, die auf Xp22 lokalisiert sind. Diese Gene steuern die Na / P-Transferproteinaktivität in den Nierentubuli und im Darmepithel. Ein genetischer Defekt führt zu einer Beeinträchtigung der Phosphatreabsorption in den Nierenröhrchen und deren Resorption im Dünndarm. Obwohl Hypophosphatämie die Synthese von 1,25 (OH) stimulieren müsste₂D₃, Sein Serumspiegel ist normal oder niedrig. Darüber hinaus ist die Synthese von 1,25 (OH)₂D₃ steigt unter dem Einfluss von PTH nicht an. Es wird daher davon ausgegangen, dass der Vitamin-X-Metabolismus bei X-gebundenen hypophosphatären Rachitis gestört sein kann.

2) Autosomal-dominante, hypophosphatemische Rachitis manifestiert sich in der gleichen Weise wie X-gebundene, hypophosphatemische Rachitis, wird jedoch durch einen Gendefekt bei 12p13 verursacht. Bei dieser Krankheit ist auch der Phosphattransport in den Nieren beeinträchtigt.

3) Die autosomal-rezessive hypercalciourische hypophosphatämische Rachitis ist gekennzeichnet durch Hypophosphatämie und Normokalzämie sowie eine erhöhte Ausscheidung von Phosphat und Kalzium. Stufe 1.25 (OH)₂D₃ erhöht, so dass die Aufnahme von Kalzium im Dünndarm verbessert wird. PTH-Niveau_1—84 im Serum reduziert. Das klinische Bild: Kleinwuchs, Anzeichen von Rachitis und Osteomalazie; Urolithiasis ist nicht typisch. Die Krankheit wird durch Mutationen der Gene der Na / P-Transferproteine ​​an den fünften und sechsten Chromosomen verursacht.

d) Zur Behandlung aller Formen von Vitamin D-resistenten Rachitis werden Zubereitungen aus Phosphor und Vitamin D verwendet. Um den normalen Phosphorgehalt über lange Zeit aufrechtzuerhalten, werden üblicherweise Kaliumphosphat oder Kombinationspräparate aus Kaliumphosphat und Natriumphosphat verwendet. Phosphate (in Bezug auf Phosphor) werden oral verabreicht; Kinder, 60–90 mg / kg / Tag, Erwachsene - bis zu 4 g / Tag, in mehreren Dosen. Calcitriol wird oral in einer Dosis von 0,5-1 μg / Tag verschrieben.

5. Paraneoplastische Osteomalazie. In den letzten Jahren wird dieses paraneoplastische Syndrom immer häufiger. Sie tritt gewöhnlich bei gutartigen Neubildungen mesenchymalen Ursprungs auf, kann jedoch auch bei malignen Neubildungen beobachtet werden. Die folgenden Tumoren, die paraneoplastische Osteomalazie verursachen, werden beschrieben: maligne und benigne Mesenchymome, ossifizierende und nicht oxidierende Fibrome, Hämangiome, Riesenzellostomome, Neurome, Neurofibrome, Prostatakrebs.

a Pathogenese. Der Tumor bildet eine oder mehrere Substanzen, die den tubulären Phosphattransport und die Synthese von 1,25 (OH) unterdrücken.₂D₃ im proximalen Tubulus.

b. Das klinische Bild und die biochemischen Anzeichen. Knochenschmerzen, pathologische Frakturen oder Pseudofrakturen, Hypophosphatämie, Norcalcämie (manchmal Hypocalcämie) vor dem Hintergrund einer erhöhten Aktivität der alkalischen Phosphatase. Stufe 1.25 (OH)₂D₃ Das Serum nahm im Vergleich zum Grad der Hypophosphatämie ab. Erhöhte Phosphatausscheidung; das Verhältnis der maximalen tubulären Reabsorption von Phosphat / GFR ist reduziert.

in Behandlung Nach Entfernung des Tumors verschwinden die Anzeichen einer paraneoplastischen Osteomalazie immer. Vor der Operation zeigen fast alle Patienten eine Resistenz gegen Vitamin D. Wenn die Operation kontraindiziert oder nicht möglich ist, werden Phosphor- und Calcitriol-Präparate verordnet. Diese Behandlung ermöglicht es Ihnen, bei vielen Patienten mit inoperablen Tumoren die Schmerzen zu reduzieren und die Osteomalazie zu beseitigen.

Xxv. Medikamentöse Behandlung von Hypokalzämie. Die Hauptmethode - die Ernennung von Calcium- oder Vitamin-D-Medikamenten. Bei der Behandlung des Hypoparathyreoidismus ist es notwendig, die Hypokalzämie zu beseitigen, um eine Hyperkalzämie zu vermeiden. Das Endziel der Behandlung besteht darin, den Gesamtcalciumspiegel im Serum im Bereich von 2,1-2,4 mmol / l unter Ausscheidung von Calcium zu halten

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/endocrinology/Lavin/24.php